Филонов В.П., д.м.н., профессор,

Долгин А.С.,

ЗАО «БелАсептика»

Согласно данных Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), инфекции связанные с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП) - являются основной проблемой безопасности пациентов, и их предотвращение должно быть приоритетом для медицинских учреждений и институтов, обязанных обеспечить более безопасную медицинскую помощь.
Гигиена рук - это первоочередная мера, которая доказала свою эффективность в предотвращении ИСМП и распространении антимикробной резистентности.

Историю антисептики связывают с именами венгерского акушера Игнаца Филиппа Земмельвейса и английского хирурга Джозефа Листера, которые научно обосновали и внедрили антисептику в практику как метод лечения и предупреждения развития нагноительных процессов, сепсиса. Так, Земмельвейс на основе многолетних наблюдений пришёл к выводу, что родильная лихорадка, дававшая высокую смертность, вызывается трупным ядом, передаваемым через руки медперсонала. Он провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от внутрибольничных инфекций удалось снизить в 10 раз.

Практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных вопросам обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и более чем через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной и остается актуальной. В настоящее время по данным ВОЗ до 80% ИСМП передаются через руки медицинских работников.
Надлежащая гигиена рук медицинских работников – это наиболее важный, простейший и наименее дорогой способ снижения количества случаев ИСМП, а также распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, и предупреждения возникновения инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

Обработка кожи рук включает в себя ряд взаимодополняющих способов (уровней): мытье рук, гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук, каждый из которых играет свою роль в предупреждении возникновения инфекций.

Следует отметить, что все эти способы в той или иной степени воздействуют на микрофлору кожи рук – резидентную (постоянную) или транзиторную (временную). Микроорганизмы резидентной флоры располагаются под поверхностными клетками рогового слоя эпителия, это нормальная микрофлора человека. Транзиторная микрофлора попадает на кожу рук в результате работы и контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды, остается на коже до 24 часов, а её видовой состав имеет прямую зависимость от профиля организации здравоохранения и связан с характером деятельности медработника. Чаще всего эти микроорганизмы ассоциированы с ИСМП, и представлены патогенными микроорганизмами: метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), ванкомицин-резистентным энтерококком (VRE), полирезистентными грамотрицательными бактериями, грибами рода кандида, клостридиями.
Транзиторная микрофлора в эпидемиологическом отношении наиболее значима. Так, при повреждении кожных покровов, в частности во время применения неадекватных методов обработки рук (использование жестких щеток, щелочного мыла, горячей воды, избыточно необоснованное использование мытья рук вместо антисептики) транзиторная микрофлора глубже проникает в кожу, вытесняет оттуда постоянную микрофлору, нарушая при этом ее стабильность, что в свою очередь приводит к развитию дисбактериоза. В этом случае руки медицинских работников становятся не только фактором передачи условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, но и их резервуаром. В отличие от резидентной, транзиторная микрофлора полностью удаляется в ходе антисептической обработки.

Рекомендации по гигиене рук изложены в соответствующих Руководствах ВОЗ. Общие рекомендации к гигиене рук медицинского персонала сводятся к следующим позициям:
1. Мойте руки с мылом и водой, когда они заметно загрязнены, запачканы кровью или другими биологическими жидкостями, или после посещения туалета.
2. Если контакт с источником заражения потенциальным спорообразующим патогенном велик (предполагается или доказан), включая случаи вспышек С. Difficile, мытье рук с мылом и водой является предпочтительной мерой.
3. Используйте спиртосодержащее средство для антисептики рук в качестве предпочтительной рутинной антисептической меры во всех прочих клинических случаях указанных в пункте 4, если руки не явно загрязнены. Если спиртосодержащее средство для антисептики недоступно, вымойте руки с мылом и водой.
4. Выполняйте гигиену рук:
до и после контакта с пациентом;
прежде чем дотронуться до инвазивного устройства для ухода за пациентом, независимо от того, используете вы перчатки или нет;
после контакта с биологическими жидкостями или выделениями, слизистыми оболочками, поврежденными участками кожи или раневыми повязками;
если при осмотре пациента вы переходите от контаминированного участка тела к неконтаминированному;
после контакта с предметами (включая медицинское оборудование) из ближайшего окружения пациента;
после снятия стерильных или нестерильных перчаток.
5. До работы с медикаментами или приготовления еды выполняйте гигиену рук, используя спиртосодержащее средство для антисептики рук или вымойте руки с обычным или антимикробным мылом и водой.
6. Мыло и спиртосодержащий антисептик для гигиены рук не должны быть использованы одновременно.

Вместе с тем, ВОЗ констатирует, что наибольшая частота соблюдения медицинскими работниками рекомендуемых мер по гигиене в лучшем случае составляет до 60%. Эксперты ВОЗ выделяют основные факторы, связанные с недостаточной приверженностью к обработке рук: статус врача (соблюдение гигиены рук реже, чем у среднего медицинского персонала); работа в интенсивной терапии, работа в хирургическом отделении; работа в неотложной помощи, работа в анестезиологии; работа в течение недели (по сравнению с работой в выходные дни); нехватка персонала (избыток пациентов); ношение перчаток; большое количество показаний для гигиены рук в течение часа ухода за пациентом после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента, например, с оборудованием; до контакта с объектами внешней среды в окружении пациента и др.

Говоря о трех уровнях обработки рук(гигиеническое мытье, гигиеническая антисептика, хирургическая антисептика), следует отметить, что их цель не подменять друг друга, а именно взаимно дополнять. Так, мытье рук позволяет произвести механическую очистку от органических и неорганических загрязнений и только частично удалить с кожи транзиторную микрофлору. При этом в организациях здравоохранения для гигиенического мытья рук должны использоваться мыла, которые нанесут наименьший вред коже, одновременно обеспечив максимальный эффект. Это - жидкие, рН нейтральные мыла, содержащие бактерицидные и фунгицидные компоненты, а также смягчающие и увлажняющие кожу добавки. Одновременно необходимо уделять пристальное внимание технике обработке рук и ее продолжительности, которая должна составлять 40-60 сек, а также процедуре сушки рук. С одной стороны полное и правильное высушивание кожи рук после мытья предотвращает возникновение дерматитов при последующем применении спиртосодержащих антисептиков, а с другой является важным условием должной деконтаминации. Проведенные в настоящее время в разных странах исследования (в том числе и аккредитованной лабораторией ЗАО «БелАсептика») показывают, что микробиологическая загрязненность кожи рук, после посещения туалета, мытья рук и пользования электрополотенцем не снижается, а в 50% увеличивается. Показатели микробиологической загрязненности кожи рук у лиц, которые после посещения туалета мыли руки и использовали бумажное (одноразовое) полотенце снижаются почти в 3 раза, а у тех, кто дополнительно применяет антисептический гель до 10 раз.

Следовательно, использование одноразовых бумажных полотенец для сушки рук по сравнению с электрополотенцами является гораздо более оптимальным в эпидемиологическом плане. Дополнительное использование антимикробных гелей для ухода за кожей рук является наиболее перспективным решением. Такая практика способна обеспечить и большее удобство, и защиту кожи рук, и эффективность обработки.

Порядок проведения антисептики рук в нашей стране в настоящее время определен Инструкцией «Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук медицинского персонала», утвержденной Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь 5 сентября 2001 N 113-0801 и полностью соответствует международному стандарту EN-1500.
Гигиеническая антисептика кожи рук имеет своей целью уничтожение транзиторной микрофлоры кожи.
При этом сама процедура обработки включает в себя нанесение антисептика на руки в количестве 3 мл и тщательного втирания в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30 - 60 сек до полного высыхания, строго соблюдая последовательность движений согласно европейскому стандарту обработки EN-1500.

Для осуществления правильного выбора препаратов, часто затрудненного в связи с обилием предложений на отечественном рынке, нужно последовательно учитывать их ключевые свойства: наличие широкого спектра антимикробного действия, отсутствие аллергического и раздражающего влияния на кожные покровы, регистрация в качестве лекарственного средства, экономичность. При этом применение антисептиков на основе спиртов – наиболее эффективных в отношении возбудителей ИСМП и совместимых с кожей, также признается ВОЗ «золотым стандартом». Использование именно таких антисептиков является одним из основных ключевых моментов в гигиене рук медицинских работников.

Согласно Закона Республики Беларусь «О лекарственных средствах» антисептики в нашей стране отнесены к лекарственным средствам, а следовательно проходят клинические испытания, подтверждающие их безопасность и выпускаются на предприятиях внедривших и сертифицировавших в Министерстве здравоохранения систему надлежащей производственной практики (GMP). Вода, используемая для производства антисептических лекарственных средств, проходит очистку на установках обратного осмоса, а сам готовый антисептик перед розливом – микрофильтрацию, что исключает наличие в нем любых инфекционных агентов. Именно такой подход к обеспечению производства качественных антисептиков позволил сегодня сократить экспозицию проведения гигиенической антисептики, по сравнению с ранее принятой. В настоящее время у некоторых препаратов подтверждена эффективность при 12 секундной гигиенической антисептике (Септоцид-синерджи, Септоцид Р+).

Наряду с этим применение «водных» безспиртовых растворов антисептиков в организациях здравоохранения не так эффективно, удобно и безопасно. Так, такие компоненты как, триклозан, ЧАСы могут вызывать аллергические реакции. Гуанидиновая пленка может способствовать образованию биопленок в тех случаях, когда кожа рук медработника нездорова, имеются признаки дисбактериоза, нарушения целостности кожного покрова, наличия инфекции. Кроме того, 5-7 минутная «липкость» кожи рук, возникающая после применения безспиртовых антисептиков, также снижает удобство их применения, особенно при использовании перчаток. Спиртосодержащие антисептики, согласно рекомендациям ВОЗ, в этом плане наиболее надежны. Концентрация спиртов (этилового, изопропилового) в пределах от 60% до 80% позволяет достичь максимальной эффективности. Кроме того, преимуществом антисептиков перед обычным 70% спиртом является то, что они содержат специальные смягчающие компоненты, нейтрализующие сушащее действие спиртов.

Хирургическая антисептика кожи рук обеспечивает уничтожение транзиторной микрофлоры и снижает количество резидентной до субинфицирующего уровня и проводится при проведении медицинских манипуляций, связанных с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных венозных сосудов, пункции суставов, полостей, хирургические вмешательства и т.д.).

В процессе профессиональной деятельности медицинских работников кожа может терять способность осуществлять барьерную функцию – становится раздраженной, сухой и потрескавшейся. Наиболее частыми реакциями персонала являются контактные дерматиты и аллергические реакции. Специалисты считают, что 2/3 всех проблем с кожей возникает вследствие неправильного ухода за кожей, в том числе из-за нанесения спиртосодержащих антисептиков на влажные руки. Регулярный и интенсивный уход за кожей с использованием кремов, лосьонов, бальзамов на рабочем месте, таких как например: Дермагент С, Дермагент Р, является превентивной мерой против обусловленных профессией дерматозов.

Для обеспечения профилактики ИСМП в организациях здравоохранения необходимо проводить целенаправленную работу по повышению у медперсонала приверженности к гигиене рук. Особенное внимание администрацией учреждения должно быть уделено проведению эффективного обучения медицинского персонала с применением интерактивных технологий и обеспечению доступности для медработников спиртовых антисептиков в местах оказания медицинской помощи.

Наиболее эффективными в продвижении приверженности к обработке рук медработников, могут быть поддержка и поощрение администрацией проведения надлежащей гигиены рук, разработка системы аудита использования спиртосодержащих антисептиков и мониторинг комплаентности гигиены рук. Приверженность к гигиене рук старшего поколения медицинских работников также влияет на формирование приверженности у молодых сотрудников, интернов и студентов.

Объединение усилий медицинских работников, администрации организаций здравоохранения, специалистов центров гигиены и эпидемиологии, преподавателей учреждений образования в пошаговом внедрении и формировании устойчивой практики обработки рук, а также собственный пример, позволят привить простую и эффективную практику гигиены рук в повседневную деятельность при оказании медицинской помощи у настоящих и будущих поколений медицинских работников, тем самым обеспечивая стабильную безопасность оказания медицинской помощи.

Для медицинских сотрудников крайне важна обработка рук. Она может иметь несколько уровней, и о каждом из них вы узнаете из этой статьи.

Обработка рук проводится различными способами в зависимости от предстоящей процедуры, а также от наличия времени у медперсонала для оказания скорой помощи или выполнения плановой работы.

Если требуется срочное вмешательство

Наиболее известным и распространенным способом является обработка рук 96% медицинским спиртом: его просто льют на кожу или протирают пропитанной стерильной марлевой салфеткой. При наличии медицинских перчаток их также дезинфицируют спиртом.

В условиях, не требующих срочного вмешательства, обработка проводится в несколько этапов, которые зависят от вида процедуры.

Из истории

Необходимость специальной обработки рук медработников обозначилась еще в середине XIX века, когда И. Ф. Земмельвейс обратил внимание на то, что почти 30 % пациенток в акушерском отделении умирает от горячки.

Он нашел связь с тем, что студенты сразу после препарирования трупов приходили в больницу и работали с пациентками в отделении акушерства и гинекологии, после чего треть больных погибала от неизвестной инфекции. Студенты после работы в морге просто вытирали руки носовыми платками. Земмельвейс предложил обработку хлорным раствором, что сократило количество летальных исходов в 10 раз. Но широкое признание за это открытие пришло к Земмельвейсу только после его смерти.

Обработка рук, уровни обработки рук в прошлом

С некоторых пор способы обработки рук медицинского персонала стали широко обсуждаться. Эти действия признали обязательными, и они вошли в документ под названием СанПиН. Эта процедура прошла свой путь от применения раствора хлорной извести до современного ускоренного метода обработки кожными антисептическими растворами, к которым прилагается подробная инструкция, соблюдение которой обязательно для любого медработника, контактирующего с пациентами или оборудованием для оказания медицинской помощи.

Хирургическая практика требует особой тщательности в этом аспекте. Еще около 40 лет назад хирург перед операцией должен был проходить несколько уровней обработки рук в течение 25-30 минут. Начиналось все с мытья под проточной водой с мылом и щеткой, особенно тщательно нужно было вычищать околоногтевые участки пальцев и межпальцевые складки. Затем шел этап мытья рук в стерильном тазу со стерильной водой, специально для этого проходившей процесс дистилляции, после чего шел третий этап - руки сушились стерильными марлевыми салфетками, обрабатывались спиртом, после этого врач мог надевать автоклавированные стерильные перчатки.

Такую же обработку проходили и медицинские сестры, ассистировавшие врачу во время операции. Эти сотрудники имеют высокую квалификацию операционных сестер и проходят сдачу экзамена на знание септики и антисептики.

Обработка в современных условиях

Уровней обработки рук медицинского персонала в современных условиях значительно меньше в связи с применением гораздо более эффективных средств, что также имеет большое значение в профилактике профессионального дерматита у медработников. Для предупреждения дерматита предлагается ряд мер для восстановления кожного покрова после окончания рабочего дня - кремы, лосьоны, бальзамы, ванночки и др.

Рассмотрим гигиенический уровень обработки рук. Алгоритм его заключается в прохождении двух этапов.

Первый - это обязательное мытье с применением жидкого мыла и высушиванием одноразовой салфеткой.

Второй - применение кожного антисептика. Важно дожидаться полного высыхания средства на руках без вытирания.

Случаи для обязательной обработки

Когда обработка рук врача считается обязательной?

• Дезинфекция необходима перед осмотром каждого нового пациента и после его осмотра.
• Перед проведением какой-либо врачебной манипуляции, включающей соприкосновение с кожей или слизистыми поверхностями человека, а также с применением медицинских инструментов или аппаратуры.
• После контактирования с перевязочными материалами и выделениями больного.
• После проведения манипуляций с пациентами, имеющими гнойные выделения.

Уровни обработки рук по СанПиНу

В лечебных и других медицинских учреждениях проводится специальное обучение правилам обработки рук. Уровни обработки рук медицинские работники знают наизусть, выполнение предписаний доводится до автоматизма, особенно там, где ведется работа с открытыми ранами, делаются операции на внутренних органах и суставах больных.

Были разработаны специальные правила, закрепленные в руководстве санитарной эпидемиологической службы. Они являются обязательными, и медработник, не прошедший сдачу контрольных тестов, не может быть допущен к исполнению своих обязанностей, а в случае неоднократного их нарушения может быть лишен диплома.

В документе "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" подробно описаны правила в каждом отдельном случае. Они должны изучаться и соблюдаться каждым медицинским работником, все это тщательно контролируется.

Но какими бы строгими ни были правила, следование им зависит только от сознательного стремления самих сотрудников соблюдать условия асептики и антисептики на работе. Во многом от четкого выполнения этих правил зависит количество осложнений у пациентов, иногда приводящих даже к летальному исходу. Иное поведение совершенно противоречит самому назначению медицинской службы, призванной помогать людям и оберегать здоровье.

В любой отдельно взятый момент в мире страдает от госпитальной инфекции 1,4 млн человек. Среди госпитализированных число пациентов, имеющих госпитальную инфекцию, составляет от 5 до 10%. Гигиена рук – наиболее важная мера, способствующая ограничению распространения множества заболеваний. Большинство кишечных инфекций, гнойно-септических инфекций, вирусные гепатиты и даже грипп передаются через руки. Последствиями могут быть осложнения в виде хронических заболеваний и даже летальный исход. 80% всех инфекций передаются через необеззараженные руки. “Мытье рук после контакта с пациентом и использование перчаток остаются самыми важными мероприятиями инфекционного контроля, позволяющими предотвратить перекрестную контаминацию пациентов, находящихся на ИВЛ” (Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. – М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007, с.103) История: Еще в 1199 г. врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости вымыть руки после контакта с инфекционным больным. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз. Пирогов Н.И (1853г.) и Дж. Листер (1867г.) исповедовали эти постулаты. Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме обработки рук медперсонала показывают, что эта проблема и через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной. Нормативные документы по мытью рук в медицине:

• СанПиН 2.1.3.2630-10 «САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ»
• Руководство ВОЗ по гигиене рук медико-санитарной помощи (Всемирный альянс за безопасность пациентов, 2006г.)
• Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / Под ред. Академика РАЕН Л.П. Зуевой. – СПб, 2006
• Рекомендации по организации гигиены рук медицинских работников / Под ред. Заслуженного врача РФ, д.м.н., проф. Ю.А. Щербука. – СПб, 2010

Мытье рук в медицине. Состояние проблемы

• недостаточные ресурсы
• недостаточное соблюдение требований гигиены рук

Мытье рук в медицине находится в числе наиболее важных мероприятий по контролю и профилактике передачи инфекций в ЛПУ. Медицинские сотрудники соблюдают гигиену рук в среднем меньше, чем в 40% случаев. После туалета 38% используют мыло и воду, 30% используют только воду, 32% не моют свои руки. IV Международная Конференция Общества специалистов по внутрибольничным инфекциям. Эдинбург, 1998: Вопрос: почему медработники не моют руки? Ответ: потому что на это тратятся огромные деньги – нет! Потому что это слишком сложная процедура — нет! Правильный ответ – они не хотят зря тратить время!!! Факторы, обусловливающие плохое соблюдение гигиены рук, о которых сообщили сами медработники:

• средства для мытья рук вызывают раздражение и сухость
• мойки расположены неудобно/моек не хватает
• нехватка мыла, полотенец и т.д.
• часто слишком большая занятость/нехватка времени
• нехватка персонала/переполненность отделения
• прежде всего следует уделять внимание пациентам
• невысокий риск заражения от больного
• ношение перчаток – убеждение в том, что при ношении перчаток мыть руки необязательно
• недостаточное знание инструкций
• не думают об этом/забывают
• нет положительного примера коллег или руководства
• скептическое отношение
• несогласие с рекомендациями
• отсутствие научной информации о положительной связи между тщательным соблюдением гигиены рук и частотой внутрибольничных инфекций

Мытье рук в медицине. Причины невыполнения правил и условия их соблюдения

Причины, почему персонал не моет руки:

• мытье рук занимает много времени
• недостаток мыла (54%) и полотенец (65%)
• одного тщательного мытья рук достаточно на протяжении рабочего дня
• использование перчаток может заменить мытье рук (25%, в т.ч. 50% врачей)
• мытье рук не обязательно, если ребенок получает антибиотики

Дополнительные предположительные причины несоблюдения гигиены рук:

Мытье рук в медицине. Необходимые условия для соблюдения правил

Для выполнения гигиены рук необходимо:

• разработка алгоритмов обработки рук и проведения мероприятий по внедрению алгоритма на рабочих местах
• применение антисептиков на основе спирта для втирания, что является более эффективным способом обеззараживания рук, чем мытье рук с обычным или антибактериальным мылом
• обеспечение условий для мытья рук
• повышение мотивации и ответственности медработников путем обучения по вопросам гигиены медицинским работников

Алгоритм мытья рук в медицине

Компания ПроблескМед предлагает вам использовать её наработки в повседневной деятельности медицинских работников.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Факультет экономики и управления
Кафедра педагогики и психологии

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине _____ Педагогика с методикой преподавания____

на тему: «Обработка рук»

Руководитель
_______________________ ФИО

«____»_______________2010г.

Исполнитель студент
Зиновьева А.Р. III курс, 2 гр, ВСО

«____»_______________2010г.

НОВОСИБИРСК 2010

План:

Введение

Микрофлора кожи: резидентная флора, транзиторная флора;
Обработка рук:

Социальный уровень;

Обработка рук - необходимая последовательность движений;

Гигиенический уровень;
Хирургический уровень;

Возможные осложнения, связанные с частой обработкой рук;

Мероприятия, снижающие вероятность развития осложнений;
Использование перчаток:

Последовательность действий при надевании перчаток;

Последовательность действий при снятии перчаток;

Заключение

Цель занятия

Закрепление и обобщение знаний и навыков правильной обработки рук в повседневной деятельности медицинского персонала.

Медицинская сестра должна знать :

Уровни обработки рук: социальный (цели, показания, необходимые условия, технику мытья рук); гигиенический (этапы, цели, показания, необходимые условия); хирургический (этапы, цели, показания, необходимые условия, технику мытья рук);
Правила и длительность обработки рук во всех уровнях, отличия;
Последовательность движений при обработке рук;
Возможные осложнения при обработке рук и их профилактику;
Использование перчаток (цели, показания, противопоказания, необходимые условия, возможные осложнения, последовательность действий надевания и снятия перчаток).

Медицинская сестра в целях собственной безопасности и безопасности пациента должна уметь :

Правильно проводить обработку рук;
Правильно проводить технику надевания и снятия медицинских перчаток.

Введение

Важнейшая составляющая инфекционной безопасности - предупреждение возможности передачи микроорганизмов от пациента к медперсоналу и наоборот.

Инфекционные заболевания медперсонала, связанные с профессиональной деятельностью, занимают определенное место в структуре инфекционной заболеваемости.

Заражение медперсонала происходит в результате:

Естественных механизмов передачи;
Артифициального механизма передачи (т.е. искусственного, созданного медициной механизма передачи – различные инвазивные и лечебные процедуры).

В передаче возбудителей инфекционных заболеваний существенную роль играют инфицированные руки. Многочисленными исследованиями доказана значительная обсемененность рук медицинского персонала микроорганизмами. При этом видовой состав микрофлоры зависит от особенностей выполняемой работы.

Правильная и своевременная обработка рук медицинского персонала – одно из ведущих мероприятий в борьбе с инфекционными заболеваниями и гарантия безопасности персонала и пациентов.

Микрофлора кожи

Поверхностный слой эпидермиса (верхний слой кожи) полностью замещается каждые 2 недели. Ежедневно со здоровой кожи сшелушивается до 100 млн. кожных чешуек, из которых 10% содержат жизнеспособные бактерии. Микрофлору кожи можно разделить на две большие группы:

Резидентная флора
Транзиторная флора

Резидентная микрофлора - это те микроорганизмы, которые постоянно живут и размножаются на коже, не вызывая никаких заболеваний. То есть это нормальная флора. Численность резидентной флоры составляет примерно 10 2 -10 3 на 1 см 2 . Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтeроидами (Corinebacterium spp.). Несмотря на то, что Staphylococcus aureus обнаруживается в носу примерно 20% здоровых людей, он редко колонизирует кожу рук (если она не повреждена), однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу.

Резидентную микрофлору невозможно уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом значительно снижается. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна: потому что нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.

Транзиторная микрофлора - это те микроорганизмы, которые приобретаются медицинским персоналом в результате контакта с инфицированными пациентами или загрязнёнными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S.aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций. Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептиков.

Пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и загрязнять различные объекты. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.

Если целостность кожи нарушается, то транзиторная микрофлора может вызвать инфекционное заболевание (например, панариций или рожу). Следует знать, что в этом случае применение антисептиков не делает руки безопасными с точки зрения передачи инфекции. Микроорганизмы (наиболее часто стафилококки и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются при заболевании на коже до тех пор, пока не наступит излечение.

Обработка рук

Впервые обработка рук для профилактики раневой инфекции была применена английским хирургом Джозефом Листером (J. Lister) в 1867 году. Обработка рук хирурга осуществлялась путём дезинфекции их раствором карболовой кислоты (фенола). Помимо этого, Листер использовал раствор карболовой кислоты для орошения инструментария, перевязочного материала и для распыления в воздухе над операционным полем.

Метод сэра Джозефа Листера (1827-1912) стал триумфом медицины 19-го века. В 21-м столетии обработка рук - этот простой метод профилактики инфекций (в первую очередь кишечных) - к сожалению, зачастую игнорируется как населением, так и некоторыми медицинскими работниками.

Между тем, правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов.

Обработка рук делится на три уровня:

Бытовой или социальный уровень (механическая обработка рук);

Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков);

Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим надеванием стерильных перчаток).

Социальный уровень обработки рук

Цель социального уровня обработки рук - механическое удаление с кожи большей части транзиторной микрофлоры (антисептики не применяются).

после посещения туалета;
перед едой или перед работой с продуктами питания;
перед и после физического контакта с пациентом;
при любом загрязнении рук.

Необходимое оснащение:

Жидкое дозированное нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках. Желательно, чтобы мыло не имело резкого запаха. Открытое жидкое или брусковое многоразовое неиндивидуальное мыло быстро инфицируется микробами.
Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые для промокания рук. Использование полотенца (даже индивидуального) не желательно, т. к. оно не успевает просохнуть и, кроме того, легко обсеменяется микробами.

Правила обработки рук:

Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются тёплой проточной водой и всё повторяется сначала . Считается, что при первом намыливании и ополаскивании тёплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием тёплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.
Тёплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.
Обработка рук - необходимая последовательность движений:

Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями (Приложение 1);
Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки (Приложение 2);
Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз (Приложение 3);
Соединить пальцы в «замок», тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки (Приложение 4);
Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки (Приложение 5);
Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки (Приложение 6).

Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 1 минуты (30 c на каждую руку).

Очень важно соблюдать описанную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определённые участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются загрязнёнными.
После последнего ополаскивания руки насухо вытираются салфеткой (15х15 см). Этой же салфеткой закрываются водопроводные краны. Салфетка сбрасывается в ёмкость с дезинфицирующим раствором для утилизации.
При отсутствии одноразовых салфеток возможно использование кусков чистой ткани, которые после каждого использования сбрасываются в специальные контейнеры и после дезинфекции отправляются в прачечную. Замена одноразовых салфеток на электрические сушилки нецелесообразна, т.к. при них не происходит растирания кожи, а значит не происходит удаление остатков моющего вещества и слущивания эпителия.

Гигиенический уровень обработки рук

Цель гигиенической обработки - уничтожение микрофлоры кожи при помощи антисептиков (дезинфекция).

Подобная обработка рук проводится:

перед надеванием перчаток и после их снятия;
перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при проведении обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого больного);
перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций, ухода за раной или катетером;
после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с кровью).

Необходимое оснащение:

Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.
Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые.
Салфетки чистые (7х7 см), для обработки рук кожными антисептиками.
Кожный антисептик. Целесообразно использовать спиртосодержащие кожные антисептики (70% раствор этилового спирта; 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, АХД-2000 специаль, Стериллиум и др.
Перчатки одноразовые.

Правила обработки рук:

Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов: механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком.

После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Последовательность движений при обработке рук соответствует (Приложениям 1-6).
и т.д.................

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

Перед непосредственным контактом с пациентом;

После контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

После контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

Перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

После контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

После лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

Гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

Обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Снимаем с рук все украшения, затрудняющие мытье.

Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

Антисептик наносят на руки порциями (1,5 – 3,0 мл), включая локтевые сгибы и втирают в кожу в течение времени, указанного разработчиком. Первая порция антисептика наносится только на сухие руки. На протяжении всего времени втирания антисептика кожа поддерживается влажной от антисептика, поэтому количество порций втираемого средства, и его объем строго не регламентируются. Во время процедуры особое внимание уделяют стандартной методике обработки кистей рук антисептиком согласно ЕN 1500.

Ладонь к ладони, включая запястья	Правая ладонь на левую тыльную сторону кисти и левая ладонь на правую тыльную сторону кисти	Ладонь к ладони рук с перекрещенными пальцами
Внешняя сторона пальцев на противоположной ладони с перекрещенными пальцами	Кругообразное растирание левого большого пальца в закрытой ладони правой руки и наоборот	Кругообразное втирание сомкнутых кончиков пальцев правой руки на левой ладони и наоборот

Каждую стадию обработки повторяют не менее 5 раз. При выполнении техники обработки рук учитывается наличие так называемых «критических» участков рук, которые недостаточно смачиваются средством: большие пальцы, кончики пальцев, межпальцевые зоны, ногти, околоногтевые валики и подногтевые зоны. Наиболее тщательно обрабатывают поверхности большого пальца и кончики пальцев, поскольку на них сосредоточено наибольшее количество бактерий. Последнюю порцию антисептика втирают до его полного высыхания. Стерильные перчатки надевают только на сухие руки. После окончания операции/процедуры перчатки снимают, руки обрабатывают антисептиком в течение 2 х З0 с, а затем средством по уходу за кожей рук. Если на руки под перчатками попала кровь или другие выделения, эти загрязнения предварительно снимают тампоном или салфеткой, смоченными антисептиком, моют с моющим средством. Затем тщательно отмывают водой от мыла и высушивают одноразовым полотенцем или салфетками. После этого руки обрабатывают антисептиком 2 х З0 с.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.