Рассечение кожи и мягких тканей. III
Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с государственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, марку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.
В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классификации хирургических инструментов взять последовательность проведения операции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соединения тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, самую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного приема.
Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инструменты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспечивали выполнение той части оперативного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготавливать не только разными по конструкции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватываться, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.
Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.
Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хирурга на тот или иной инструмент.
Необходимо также уметь работать хирургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургической деятельности.
Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели - удалению патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при минимальном травмировании здоровых тканей в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение производить с учетом топографии сосудов и нервов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления больного.
Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать
таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предназначена для удерживания во время работы. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сторону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистентов, операционной сестры, а также экономит время.
Существует немало технических приемов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быстрому освоению техники выполнения самой операции, сокращает время пребывания больного под наркозом.
Согласно государственному общесоюзному стандарту (ГОСТ 19126-79Е «Инструменты медицинские металлические. Общие технические условия»), все медицинские металлические инструменты классифицируют на колющие, режущие, оттесняющие, многоповерхностного воздействия (зажимные), зондирующие, бужирующие, травматологические (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).
К режущим (разъединяющим) инструментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.
Скальпель является часто применяемым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматривающую рассечение мягких тканей, начинают с разреза скальпелем. В хирургической практике используют большое количество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остроконечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применяют брюшистый и остроконечный скальпели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удерживает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указательным пальцем на спинку (скальпель состоит из лезвия, спинки, шейки и рукоятки) инструмента, хирург получает возможность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера
применяют в тех случаях, когда необходимо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении кровеносного сосуда, нервного ствола. Удерживание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пластических операций, особенно в области лица. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при послойном разрезе поверхностно расположенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.
При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тканей, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить прилежащие органы, рассечь крупные сосуды или нервные стволы, варианты расположения которых в ране никогда невозможно определить заранее без применения специальных методов исследования.
Различают медицинские ножи: 1) линейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2-3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пуговкой на конце рабочей части для раздвигания мягких тканей перед разрезанием); 5) скрытый (одно- или двухлезвийный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвигается при нажатии на кнопку, расположенную на обращенном к оператору конце).
Способ удерживания линейного медицинского ножа (ампутационного) заключается в том, что рукоятку его захватывают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие - к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассечения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотности тканей и их расположения. Медицинский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.
Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Медицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наиболее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725-83).
Медицинские ножницы, как и все режущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножницами с длинными браншами, а при операциях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходимо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются применением ножниц, стараясь как можно больше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавливают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем
больше и, следовательно, толще его части, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не рекомендуют рассекать медицинскими ножницами.
Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную медицинские пилы. Листовая пила предназначена для распила крупных, в том числе трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпиливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно установить в различных плоскостях. Проволочная пила служит для распила плоских и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дистальных фаланг пальцев без образования трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.
Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосудов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавливающими зажимами, необходимо расширить края раны и просушить ее. Это производят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хирургическими и анатомическими пинцетами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечками захватывающие поверхности, хирургические - на концах острые зубцы. Существуют видоизмененные хирургические пинцеты, которые называются лапчатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинцеты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промышленность выпускает пинцеты различной величины, длиной 15--20 см и более.
Чем глубже в ране приходится манипулировать, тем большей длины.пинцет необходимо выбирать.
|
|
|
|
Хирургическими пинцетами разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. При этом необходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних органов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удерживают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.
Для расширения краев раны применяют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и большие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.
Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема применяют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).
Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, являются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажимы с зубьями на концах (Кохера), сделанные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными насечками (Бильрота) - по типу анатомического пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные ткани (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев - кровоточащие сосуды в мышцах, внутренних органах, серозных оболочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажимы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавливающие зажимы необходимо накладывать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие ткани. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления раны. Во избежание этого необходимо хо
рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.
Если необходимо перевязать тонкостенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажимом.
При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может сократиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие зажимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим количеством окружающей ткани. Осторожность следует соблюдать при наложении лигатуры, так как при этом также возможен обрыв кровеносного сосуда.
Для соединения тканей путем послойного наложения швов на рану применяют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сшивать однородные ткани, тщательно сопо-
ставляя рассеченные края. К прокалывающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высококачественных сортов стали. Они различаются по форме (изогнутые или прямые), величине, поперечному сечению (круглые или "трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закрепленной одинарной нитью и предназначенные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.
Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, надкостницы, костей, мышц, серозных листков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.
Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-
тели (рис. 10). Медицинская промышленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошковым покрытием из искусственных алмазов. Они прочно удерживают иглу, а сроки службы их значительно больше обычных.
Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, называются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического инструментария (рис. 11-17). К ним относятся различные медицинские распаторы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.
|
|
Существует три способа подачи инструментов :
- в руки хирурга
- на инструментальный столик
- комбинированный
Второй способ - раскладка инструментов и перевязочного материала на малом инструментальном столе. Хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуру (вдевает нитки в иглы). При этом способе внимание хирурга отвлекается, теряется много времени, возможны нарушения правил асептики.
Третий способ сочетает оба описанных выше способа. Этот способ наиболее распространен: чем выше квалификация операционной сестры, тем чаще она будет переходить на первый способ подачи инструмента в руки хирургу.
Правила при подаче инструментов хирургу
При подаче инструментов операционная сестра должна строго соблюдать некоторые правила:1. Четко знать хирургический инструментарий и его название.
2. Подать инструмент так, чтобы, взяв его в руку, хирург мог тотчас им воспользоваться, не
перекладывая и не перемещая его.
3. Не трогать руками ту часть инструмента, которая будет касаться оперируемого органа.
4. Подавать инструменты четко и быстро.
5. Знать характер операции, следить за ее ходом, как бы опережая хирурга, держать наготове нужный инструментарий.
6. Подать инструментарий так, чтобы не нанести повреждений себе и хирургу.
7. Подавать инструменты рукой.
Правила подачи хирургу некоторых инструментов
Подача шприца:- набрать раствор в шприц, следя, чтобы в шприце не было воздуха
- взять шприц снизу, правой кистью иглой к себе, поршнем к хирургу
Подача скальпеля:
- вложить скальпель в марлевую салфетку (как в книгу), так как салфетка предохраняет руку операционной сестры от случайного пореза
- подавать скальпель хирургу рукояткой
- держать скальпель за шейку лезвием вверх, а тупым концом к ладони.
Подача ножниц, зажимов, крючков:
- подавать ножницы в закрытом виде, кольцами от себя
- подавать зажимы (замки закрыть) кольцами от себя
- подавать крючки по одному, ручкой к хирургу
Подача иглодержателя:
- зарядить иглу, зажатую иглодержателем, лигатурой. Продетую в ушко иглы нить не рекомендуется протягивать, так как она может разволокниться и при завязывании узла оборваться
- подавать иглодержатель с иглой правой рукой, держа его снизу ручкой (кольцами) к хирургу, иглой - кверху, длинный конец лигатуры зажать пинцетом в левой руке. для непрерывного шва берут нить длиной 25-30 см. для поверхностных-узловых швов применяют короткие нити, длиной 18-20 см. Нити для швов подают различной толщины в зависимости от необходимой прочности шва
Подача перевязочного материала
- подают инструментом;
- подают свернутые валиком маленькие салфетки, зажатые по длине браншами корнцанга, для обсушивания операционного поля
- применяют тампоны, на концы которых накладывают зажимы для обсушивания раны в глубине
Ошибки при подаче инструментов
- нельзя излишне торопиться: лучше подавать инструменты медленно, но четко
- короткие нити для наложения швов трудно завязывать, а длинные путаются
- подавая толстую нить на тонкой игле, помните, что ткани быстро рвутся, а иглу трудно снять с нити;
- нельзя класть использованный инструмент к стерильному. Если инструмент еще понадобится, то его протирают салфеткой, смоченной в растворе фурацилина, и откладывают в строго определенное место
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.
На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.
Пособие без ущерба для программы и учебного плана освобождено от излишней фразеологической (текстовой) нагрузки, редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.
Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.
Настоящее пособие может быть использовано в учебном процессе не только иностранными студентами, но и студентами других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.
Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО «Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.
В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.
Общий хирургический инструментарий, правила пользования.
При пользовании хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила:
1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.
2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению.
3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима и т.д. Чрезмерно сильное давление снижает это ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми.
4. Все инструментальные действия должны быть максимально согласованы и целесообразны, производиться плавно, ритмично.
5. При работе инструментами исключительное внимание нужно уделять бережному обращению с живыми тканями. Манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны.
Хирургический инструментарий по своему функциональному назначению и для удобства изучения подразделяется на две основные группы: общехирургический и специальный хирургический инструментарий.
Обще хирургические инструменты также по их назначению делят на четыре группы:
1) инструменты для разъединения тканей;
2) кровоостанавливающие инструменты;
3) вспомогательные инструменты;
4) инструменты для соединения тканей.
К специальному хирургическому инструментарию относятся инструменты, применяемые в специальных областях хирургии (офтальмологии, нейрохирургии, урологии и др.).
Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею.
снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).
Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости (рис.45). Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.
Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.
Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.
Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.
К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1).
Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.
а) скальпель брюшистый;
б) скальпель остроконечный;
в) нож резекционный прямой;
г) нож ампутационный;
д) ножницы тупоконечные;
е) ножницы остроконечные;
ж) ножницы Купера;
з) ножницы Рихтера;
и) ножницы сосудистые.
Скальпель – хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей.
Различают общехирургические и специальные скальпели (офтальмологические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованные и со съемными лезвиями. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия они могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), средние (длина лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).
Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).
Рис.2. Остроконечный скальпель.
б) лезвие;
в) спинка лезвия;
г) брюшко лезвия;
д) кончик лезвия.
Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее слегка шероховатая. Ручка офтальмологического скальпеля четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, имеющие целевое назначение.
Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный – для глубоких разрезов и проколов.
Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3).
собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.
Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:
а) острый крючок для удержания трахеи и гортани;
б) расширитель трахеи;
в) трахеотомическая канюля.
Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеотомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи
Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:
1. Позиция «писчего пера».
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:
Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
- рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
- производят фигурные разрезы сухожилий;
- производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.
2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).
Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».
В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).
Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.
Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).
При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.
При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения - циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:
После кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».
Второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.
Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.
При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:
1. Первый момент операции - циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.
2. Второй момент операции - циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.
3. Третий момент ампутации - циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.
После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.
Преимущества операции:
Относительная простота и быстрота выполнения.
Недостатки:
Образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
- неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
- травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).
Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:
Во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
- третий момент ампутации выполняют обычным способом.
3. Позиция «смычка».
В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальпыми фалан гоми I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы топких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).
4. Позиция «столового ножа». В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать па кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогеиных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.
Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.
Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.
3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение иод углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.
Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» - старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).
4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.
Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной (разе движения, приведет к формированию конусовидной рапы, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.
Движение скальпеля под постоянным углом. 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин па краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.
Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».
При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.
При проведении кругового разреза радиус дуги, кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.
При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.
Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:
Для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
- для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.
На участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
- в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
- на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.
При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею - Волковичу - Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).
3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.
В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.
1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:
Переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
- для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.
К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:
Скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
- после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.
2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum - BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.
Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей
К таким особенностям относятся:
1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.
2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).
Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .
Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты
Выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля (Рис.35). Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем.
Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выполнении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии).
Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций) и т.п.
Рис.35. Положение скальпеля в руке хирурга а) по типу писчего пера, б) по типу столового ножа, в) по типу смычка
Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60°, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны. При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя, начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду). Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпендикулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем.
X. Физические способы разъединения тканей
10.1.Метод плазменных потоков (плазменный скальпель).
Для разъединения тканей в этом случае используется плазменный поток, образующийся при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа электрического тока большой силы. Рабочая часть «плазменного» скальпеля представляет собой металлический цилиндр с заостренной частью и соплом.
Преимуществами метода плазменного потока являются: высокая скорость резания тканей за счет значительной мощности потока, выраженное анальгезирующее действие плазменного потока, стерилизация раны за счет ультрафиолетового излучения и выделения атомарного кислорода (озона), достижение гемостатического эффекта при величине диаметра кровеносных сосудов не более 1,5мм (сосуды большего диаметра необходимо прошивать или лигировать), отсутствие повреждающего действия на глаза хирурга, возможность достижения эффекта «биологической сварки».
10.2 Криохирургический метод
Способ основан на возможности удаления патологического образования после его быстрого локального замораживания криоагентом либо в режиме распыления, либо в контактном режиме.
Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаждаемые наконечники.
Криоагентами служат жидкий азот, фреон, двуокись углерода в виде сухого льда и т. д.
Локальное замораживание тканей является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.
Криохирургический метод нашел применение в онкологии, проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой кишки), урологии и т. д.
10.3 Электрохирургический метод (электронож)
Разъединение тканей этим способом происходит за счет преобразования электрической энергии в тепловую. Для рассечения тканей используют немодулированный электрический ток высокой частоты. Под действием тока высокой частоты непрерывное движение ионов в тканях приводит к выделению значительного количества тепла, вызывающее испарение клеточных элементов (переход жидкости в газ) с разрушением межклеточных связей (разъединением тканей). Возникновение «молнии» между электродом и тканями является основным критерием правильности выполнения электрохирургического резания. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, обеспечивая максимальную плотность энергии.
10.4 Ультразвуковой способ разъединения тканей
(ультразвуковые режущие инструменты)
В ультразвуковой хирургии применяют инструменты (ножи, пилы, сверла), режущий край которых непрерывно колеблется с частотой 10 - 100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Для достижения этих параметров обычно используют магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление. Высокочастотная вибрация обеспечивает разъединение тканей за счет механического разрушения межклеточных связей и развития кавитационного эффекта (образующееся в тканях за счет развития кавитации отрицательное давление приводит к закипанию внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38 °С. Образующийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани).Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, позволяет выполнять своеобразное «мягкое» препарирование - расслоения тканей и отделение патологически измененных структур от нормальных.
Рассечение костей (стернотомию, ламинэктомию, клавикулотомию и др.) производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой располагаются зубья с шагом и высотой 1мм.
10.5 Лазерный скальпель
Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на тепловом воздействии на ограниченный участок тела энергии монохроматического когерентного светового пучка. В «облучаемом» месте температура может подняться до 400 "С, обеспечивая мгновенное сгорание и испарение патологически измененного участка. Тепловое воздействие на окружающие ткани распространяется на очень небольшое расстояние, так как диаметр сфокусированного пучка не превышает 0,01мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и «взрывное» ее разрушение при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.