Метод объективного исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме, и неслышимых на расстоянии.

Открыл данный метод Рене Лаэннек в 1816г. Он же изобрел стетоскоп.

В России метод введен в практику в 60-х годах 20 века. Филатов предложил стетоскоп.

Способы аускультации:

• Непосредственная
• Посредственная (с помощью стетофонендоскопа)

Стетоскопы: жесткий (в акушерстве используется) и мягкий.

Условия, соблюдаемые при аускультации

• Тишина
• Температура (18-24)
• Обнажение больного до пояса
• Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить
• Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая больного левой рукой
• Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом)
• Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную, или справа налево, спереди назад)

Места аускультации легких

Над ключицами

Под ключицами

2 межреберье по срединно-ключичным линиям

4 межреберье на 1см. к наружи от средино-ключичной линии

Сбоку в глубине подмышечных ямок

4 межреберье по средне-подмышечным линиям

6 межреберье по средне-подмышечным линиям

Сзади – все теже точки, что и при перкуссии

Основные и побочные дыхательные шумы

Основные:

• Везикулярное или альвеолярное дыхание
• Бронхиальное или ларинготрахеальное

Побочные:

• Хрипы
• Крепитация
• Шум трения плевры

Основные дыхательные шумы выслушиваются при спокойном дыхании. У здорового человека – везикулярное дыхание на всей поврехности легких. Оно образуется в альвеолах, в результате быстрого расправления их стенок. При поступлении воздуха и начала спадения на выдохе. Слышно на прояжении всего вдоха и начальной трети на выдохе

Напоминает по звуку мягкий дующий шум, напоминает произношение буквы «ф» на вдохе.

Эталон выслушивания – 2 межреберье по средино-ключичной линии и ниже углов лопаток.

Разновидности везикулярного дыхания: ослабленное, усиленное (пуэрильное), жесткое, прерывистое (саккадированное) дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в норме: при утолщении подкожно-жирового слоя, и хорошо развитом мышечном слое.

У больных, без патологии легких: у ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки, при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм).

При патологии органов дыхания:

1. При уменьшении поступления воздуха в альвеолы (отек гортани, голосовых связок, сужение трахеи и главного бронха);
2. При утрате легкими эластичности – эмфизема легких;
3. При воспалении альвеолярных перегородок (очаговая пневмония, начальная стадия крупозной пневмонии);
4. При скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости;
5. При обтурационном ателектазе;

Усиление везикулярного дыхания

• При физической и мышечной работе
• У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового слоя, мышечного слоя
• У детей до 3 лет — пуэрильное

При патологии: при развитии патологического процесса с одной стороны, выслушивается со стороны здорового легкого (экссудативный плеврит, крупозная пневмония)

Жесткое дыхание:

Более грубое, жесткое дыхание, при этом выдох составляет ½ и более от фазы выдоха (бронхит, бронхопневмония)

Прерывистое (саккадированное) дыхание:

Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.

Бронхиальное дыхание

• Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель
• Бронхиально е дыхание распространяется по бронхиальному дереву,но в норме не проводится на грудную клетку. Точка аускультации в норме не выслушивается. Слышно на протяжении всей фазы вдоха и выдоха
• Напоминает произношение буквы «х» на выдохе
• В норме можно выслушать над гортанью и трахеей, т.е в местах их проекции: яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади

Патологическое бронхиальное дыхание

Условия возникновения: заболевания легких, при которых легочная ткань уплотняется, но сохранена проходимость проводящего бронха (2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез легких, инфаркт легких); при компенсированном ателектазе; при наличии в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна в легком); при открытом пневмотораксе.

Разновидности бронхиального дыхания:

• Амфорическое дыхание (полость в легких)
• Тихое бронхиальное дыхание (при компрессионном ателектазе);
• Методическое дыхание (открытый пневмоторакс);
• Стенотическое дыхание (при сужении трахеи или крупного бронха) напоминает звук пилы.

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы различают: сухие и влажные. Выслушиваются хрипы в обе фазы дыхания.

Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.

Свистящие (дискантовые)

Основное условие – сужение просвета бронхов.

Причины сужения:

1. Спазм гладкой мускулатуры
2. Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении
3. Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.

Басовые (низкотональные, жужжащие)

Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.

Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.

Влажные хрипы

Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:

— мелкопузырчатые

— Среднепузырчатые

— крупнопузырчатые

В зависимости от звучности:

— звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония

— незвучные – при бронхитах, отеке легких.

Крепитация

Крепитация — «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.

Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.

Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.

Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.

У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.

Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.

• Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.
• Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.
• Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.

Шум трения плевры

Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой. Выслушивается по подмышечным и лопаточным линиям.

Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.

Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.

• При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой характер, а шум трения плевры не исчезает и не меняется.
• При сильном надавливании стетоскопом, шум трения плевры усиливается, а хрипы – нет.
• Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения плевры остается, а остальные шумы исчезают.
• Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми ощущениями.

Синдром воспалительной инфильтрации легкого.

Включают синдром воспалительной инфильтрации, синдром очагового уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, синдром компрессионного ателектаза, синдром эмфиземы, нарушения бронхиальной проходимости, синдром полости в легком, синдром пневмоторакса.

Синдромы, связанные с уплотнением легочной ткани.

Синдром воспалительной инфильтрации – проявляется на фоне крупозной пневмонии, протекает в 3 стадии: 1. Прилива (экссудации); 2. Опеченения (серо-красного); 3. Разрешения.

Патогенез. В следствие воспалительного процесса, в альвеолы поступает экссудативная жидкость богатая фибрином – стадия прилива. Которая в стадию опеченения организуется, легкое становится плотным. В результате выработки протеолитических ферментов, фибрин растворяется, частично откашливается, частично рассасывается (стадия разрешения).

Клиника синдром. Стадия прилива – жалобы на кашель сухой или выделения в небольшом количестве фибринозной мокроты, высокую температуру, боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При общем осмотре герпетические высыпания на губах и крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне поражения. Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной стороны в акте дыхания, пальпаторно подтверждаем отставание, голосовое дрожание на стороне поражения несколько усиленно, экскурсия грудной клетки ограничена.

Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический звук в зоне поражения.

Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Зона поражения соответствует доле легкого.

Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония усилена.

Диагностическое значение данных бронхофонии.

Бронхофония – определения проведения звуковой волны с голосовых связок на поверхность грудной клетки, определяемое фонендоскопом, при этом просим произносить шипящие звуки.

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести

Осложнения основного заболевания : Острый бронхит. Острый правосторонний гайморит

I.Паспортная часть

Фамилия, имя: С.Н.

Пол: женский

Возраст: 21 год

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления: 13/12/2010, 16:45

Дата курации: 20-22/12/2010.

II.Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет.

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5º С, головную боль, кашель с отделением небольшого количества бело-желтой мокроты, заложенность носа и отделяемое из носа желтого цвета, с иррадиацией в верхнюю челюсть.

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1 декабря 2010 г., когда после перенесенного накануне (29 и 30 ноября) переохлаждения появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 3 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка (в период с 3 по 8 декабря ежедневно отмечалось повышение температуры тела до 37 утром, до 37,5ºС вечером), сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Со 2-3 декабря появилось отделяемое из носа, сначала прозрачное, затем – желтого цвета. Больная к врачу не обращалась, несколько раз принимала Колдрекс, использовала капли Називин, с кратковременным эффектом; продолжала ежедневно ходить на работу. 9 декабря температура тела повысилась до 37,5 (утром) - 38,0ºС (вечером), 10 декабря – до 38,0ºС (утром) – 38,5ºС (вечером), присоединилась боль в области правой скуловой кости, с иррадиацией в верхнюю челюсть, отмечалась сильная головная боль; отделяемое из носа стало более обильным; кашель сохранялся. Принимала парацетамол, с временным эффектом (снижение температуры до 37,0ºС). В связи с указанными жалобами 13 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УПД РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные : Родилась в 1989 году в г. Москве. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Не замужем.

Питание : регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез : работает ассистентом продюсера, по роду деятельности иногда возможны переохлаждения (работа на съемочной площадке в осенне-зимний период). Живет в Москве, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале ноября 2010 года на 10 дней выезжала в Египет (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Перенесенные заболевания : Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1-2 раза/год.

Гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, регулярные, обильные, умеренно болезненные, продолжительностью 6-7 дней. Беременностей не было. Последний осмотр гинеколога в феврале 2009 г.

Аллергический анамнез : Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин, сывороток отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у ближайших родственников отрицает.

Вредные привычки: курит по 3-4 сигареты в день.

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 168 см, масса тела - 57 кг, осанка – правильная.

Температура тела - 37,6 О С, выражение лица - спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет.

Лимфатические узлы : Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

О С М О Т Р

Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 76 см, при глубоком вдохе – 80 см, при максимальном выдохе – 72 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия : на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница лёгких:

Нижняя граница лёгких:

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная		Остистый отросток XI грудного позвонка

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы : на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

О С М О Т Р

Осмотр шеи : сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, "пляски каротид" нет.

Осмотр области сердца : сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен . Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневый.

Признаков кровотечения : рвоты кровью, кофейной гущей, черного дегтеобразного стула, примеси крови в кале нет.

О С М О Т Р

Полость рта : язык с красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация : живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги,

по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см,

по передней срединной линии - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки : в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос : форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемое из носа желтого цвета. В проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – – поставлен на основании

- анамнеза заболевания

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 38,5ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), отделямое из носа, головную боль, общую слабость

- данных объективного осмотра : лихорадка 37,6°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа, отделямое из носа

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести

- жалоб пациентки

- данных объективного осмотра

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза заболевания

- жалоб

Данных

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Таким образом, у данной больной возможным возбудителем можно считать РС - вирус. Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

Консультация оториноларинголога

Консультация физиотерапевта

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови

Анализ	14.12.10	20.12.10	Норма	Ед-цы измерения
Лейкоциты
Нейтрофилы, кол-во
Нейтрофилы
Палочкоядерные нейтрофилы
Сегментоядерные нейтрофилы
Эозинофилы
Эозинофилы, кол-во
Базофилы
Базофилы, кол-во
Лимфоциты
Лимфоциты, кол-во
Моноциты
Моноциты, кол-во
Гемоглобин
Эритроциты
Средний объем э/ц
Среднее сод. Hb в э/ц
Средняя конц. Hb в э/ц
Показатель анизоцитоза э/ц
Гематокрит
Тромбоциты
СОЭ (по Вестергрен)

Общеклинический анализ мочи

Анализ	14.12.10	20.12.10	Норма	Ед-цы измерения
Химический анализ мочи
Относительная плотность
Реакция (рН)
Реакция на кровь	отрицательная	отрицательная	отрицательная
Реакция на лейкоциты	10-25 лейк/мкл	10-25 лейк/мкл	отрицательная
Реакция на билирубин	отрицательная	отрицательная	отрицательная
Реакция на уробилин
Реакция на кетоны	1,5 ммоль/л	отрицательная	отрицательная
Реакция на нитриты	отрицательная	отрицательная	отрицательная
Микроскопия осадка
Эритроциты	Единичные в препарате	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Лейкоциты	4-6 в поле зрения	5-8 в поле зрения	< 4 в поле зрения
Цилиндры	Не найдены	Не найдены	Не найдены
Клетки почечного эпителия	Не найдены	Не найдены	Не найдены
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Бактерии	Не найдены	Не найдены	Не найдены
Кристаллы солей	Не найдены	Не найдены	Не найдены

Ритм синусовый, 74 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений нет.

Рентгенография грудной клетки (14.12.10)

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и левой боковой проекции отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых и наиболее в медиальных отделах с двух сторон за счет бронхососудистого компонента, на фоне которого очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни интактны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Жидкости в плевральной полости нет. Тень средостения не расширена. Сердце в размерах не увеличено, со сглаженной талией. Аорта без особенностей. Заключение: картина в легких соответствует признакам бронхита.

Консультация оториноларинголога (14.12.10)

Цель консультации : осмотр

Жалобы : на заложенность носа и отделяемое из носа желтого цвета, боль в области правой скуловой кости с иррадиацией в верхнюю челюсть, общую слабость, повышение температуры тела до 37,2ºС

Объективно:

- нос : дыхание несколько затруднено, слизистая оболочка отечна, гиперемирована; в общих ходах умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. В проекции правой верхнечелюстной пазухи – болезненность, усиливающаяся при давлении и поколачивании

- уши : Ad et As: Mt серые, контуры четкие

- глотка : слизистая оболочка умеренно гиперемирована; миндалины без особенностей, налетов нет

- гортань : слизистая оболочка обычной окраски; голосовая щель широкая, связки подвижны

Диагноз : острый правосторонний гайморит

Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи по стандартной методике

Полоскания

Нафтизин в нос 2 раза в день

Пункция правой верхнечелюстной пазухи и посев содержимого пазухи

Посев содержимого правой верхнечелюстной пазухи

Staphylococcus aureus (скудный рост)

Гемолитический стрептококк группы С (обильный рост)

Консультация физиотерапевта

Дезинтоксикационная терапия : S.Glucosae 5% - 200 ml + S. Acidi ascorbinici 5 ml в/в капельно

Антибиотикотерапия : S.Claforani 1,0 – 4 раза в день в/м (Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия). Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии, а также острого гайморита бактериальной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации).

Симтоматическая терапия : S. Naphtizini – в носовые ходы по 3 капли 2 раза в день. Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание.

В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств не показано.

Физиотерапия: УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух

X. Клиническое наблюдение за больной:

20.12.10 – состояние средней тяжести, стабильное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Отмечает положительную динамику (с момента госпитализации) – дыхание через нос не затруднено, небольшое количество отделяемого слизистого характера. Кашель, боли в области правой верхнечелюстной пазухе не беспокоят. Слизистые ротоглотки не гиперемированы; незначительная гиперемия слизистых носа. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД 120/68 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.

21.12.10 - состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос не затруднено, незначительное количество серозного отделяемого. Болей в области правой верхнечелюстной пазухе нет. Слизистые ротоглотки и носа не гиперемированы. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.

22.12.10 пациентка выписывается из стационара с улучшением (общее состояние удовлетворительное, регресс клинических проявлений, положительная динамика данных общеклинических анализов крови и мочи). Рекомендована консультация терапевта по месту жительства для уточнения причины анемии.

XI. Заключительный диагноз:

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

- анамнеза заболевания : острое начало заболевания после переохлаждения

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 38,5ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), отделяемое из носа, головную боль, общую слабость

- данных объективного осмотра : лихорадка 37,6°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа, отделяемое из носа

- данных лабораторного исследования : нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови)

Диагноз острый бронхит – может быть поставлен на основании:

- анамнеза заболевания : острое начало заболевания, наличие фактора риска (курение)

- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты)

- данных объективного осмотра : при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

- данных лабораторного и инструментального исследования : нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови); отсутствие инфильтративно-очаговых изменений по данным рентгенографии грудной клетки

Диагноз острый правосторонний гайморит поставлен на основании:

- анамнеза заболевания – изменение характера отделяемого из носа через несколько дней от начала заболевания (прозрачное → желтого цвета)

- жалоб больной на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа желтого цвета, боли в области правой скуловой кости с иррадиацией в верхнюю челюсть.

Данных непосредственного обследования больной: в проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании; гиперемия и отечность видимых слизистых носа, отделяемое из носа желтого цвета

- результата консультации оториноларинголога

Ирина Каркина из Самары спрашивает:

Для чего определяют бронхофонию при , и какой она может быть?

Отвечает наш эксперт:

Рентгенография – наиболее объективный метод исследования, позволяющий определить воспалительный процесс в легочной ткани. Но прежде чем направить пациента на рентген, врач проводит объективное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Результаты, полученные в процессе проведения аускультации, являются поводом для направления больного человека на инструментальное обследование.

Аускультация проводится с помощью фонендоскопа, позволяющего выслушать . Бронхофония (грудной разговор) – один из методов выслушивания. С помощью этого метода специалисту удается выявить участки уплотнения в органе дыхания, которое характерно для пневмонии.

Во время процедуры пациента просят произносить шепотом фразы и отдельные слова, содержащие шипящие звуки. К наиболее часто произносимым словам относятся:

• чашка чая;
• шестьдесят шесть;
• шишка;
• шуба.

С помощью фонендоскопа специалист выслушивает легкие, определяя, в каких участках усиливается проведение голоса. В норме бронхофония отсутствует, то есть врач слышит невнятные звуки, сливающиеся друг с другом.

Как расшифровывается результат

Выделяют следующие виды грудного разговора:

• отрицательный (если патологический процесс отсутствует);
• усиленный;
• ослабленный.

При усилении звуковой проводимости слова слышны четко, что указывает на наличие уплотнений в легочной ткани, которые являются хорошим проводником звуков. Такой результат возможен при следующих патологиях:

• воспаление легочной ткани;
• инфаркт легкого;
• абсцесс;
• другие состояния, характеризующиеся образованием уплотнений и полостей в органе дыхания.

Звуковая проводимость может не усиливаться, если патологическое образование имеет небольшой размер или расположено слишком глубоко от поверхности тела.

При ослаблении грудного разговора слова, произносимые пациентом шепотом, не слышны совсем. Такое возможно в следующих случаях:

• при скоплении экссудата, воздуха или газов в плевральной полости;
• при развитии обтурационного ателектаза;
• при эмфиземе легких.

Звуковая проводимость снижается не только при пневмонии. Такое состояние наблюдается у людей, имеющих избыточный вес, или хорошо развитый плечевой пояс.

Данная методика обследования часто является единственно возможным способом диагностики болезни на ранней стадии, когда основные ее проявления отсутствуют.

Бронхофония - метод выслушивания голоса человека с помощью фонендоскопа на поверхности грудной клетки. Звуковые колебания, возникающие при произношении слов, от гортани по воздушному столбу и бронхиальному дереву передаются на периферию вплоть до наружной поверхности грудной стенки. Как и при исследовании голосового дрожания (см. раздел Пальпации грудной клетки) эти звуки можно оценить также аускультативно.
Выслушиваются легкие в тех же местах, что и при сравнительной аускультации, строго соблюдая симметричность, не выслушиваются лишь верхушки, где аускультативную картину трудно дифференцировать. Пациенту предлагается спокойным голосом произносить слова, содержащие букву «Р», как и при исследовании го
лосового дрожания. Выслушивание легких проводится фонендоскопом, но идеальным считается непосредственное выслушивание ухом.
У здоровых аускультативно произносимые пациентом слова разобрать трудно, вместо слов слышно лишь неясное, тихое, нечленораздельное бормотание, иногда слышны лишь жужжащие и гудящие звуки. У мужчин с низким голосом, у пожилых звуки более различимы.
Диагностическое значение имеет ослабление и усиление бронхофонии. Это происходит по тем же причинам, что и ослабление и усилеиие голосового дрожания. Ослабление бронхофонии наблюдается в условиях ухудшения проведения звуков по бронхиальному дереву, при эмфиземе легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости. Усиление бронхофонии возникает в условиях лучшего проведения звука - при уплотнении легочной ткани с сохраненной проходимостью бронха и при наличии полости, дренируемой бронхом. Усиленная бронхофония будет выслушиваться лишь над зоной поражения, 1де звучание слов будет более громким, слова более различимы. Особенно четко выслушиваются слова над крупными полостями в легких, при этом отмечается металлический оттенок речи.
Разновидностью бронхофонии является выслушивание шепотной речи. Этот метод используется в сомнительных случаях при определении голосового дрожания и бронхофонии и применяется обычно на ограниченных участках, сравнивая их со здоровыми симметричными местами. Пациенту предлагается произносить шепотом слова, содержащие звук «Ч» - «чашка чая». У здоровых произносимые слова также слышны неразборчиво. При уплотнении легочной ткани и при наличии полости в легком слова становятся различимы. Многие клиницисты шепотную речь предпочитают бронхофонии, как наиболее информативную.
Добавочные (побочные) дыхательные шумы
Они образуются в плевральной полости, вдыхательных путях и в альвеолах. Лишь за небольшим исключением (физиологическая крепитация) они свидетельствуют о патологии.
К добавочным дыхательным шумам относятся:

• хрипы;
• крепитация;
• шум трения плевры;
• плевроперикардиальный шум.

Хрипы - это шумы, которые образуются в трахее, бронхах или в легочных полостях. Они всегда связаны с актом дыхания и могут выслушиваться на вдохе, на выдохе или в обе фазы одновременно (рис. 312). Они нестойки, могут исчезать или усиливаться во время глубокого вдоха, после покашливания. Хрипы подразделяются на сухие и влажные.
Термин «сухие хрипы» несколько условный, он указывает на то, что в просвете бронхов имеется вязкий секрет или локальное сужение просвета.
Термин «влажные хрипы» обозначает то, что в просвете бронхов имеется жидкий секрет, через котрый во время вдоха и выдоха проходит воздух, создавая ш\ к лоиапья пччырьков. Поэтому такие хрипы еще называются п\ ;ырьковыми или пузырчатыми.
Сухие хрипы
Они могут выслушиваться над всей поверхностью легких или на ограниченной площади грудной клетки. Распространенные сухие хрипы (чаще свистящие) указывают на тотальную заинтересованность бронхов - спазм бронхов при бронхиальной астме, аллергии, вдыхании фосфорорганических веществ. Локальные сухие хрипы

КРЕПИТИЦИЯ ШУМ ТРЕНИЯ
ПЛЕВРЫ
Рис. 312. Графическое изображение возникновения побочных дыхательных шумов в зависимости от фазы дыхания.

говорят об ограниченном бронхите, что бывает при обычном бронхите, туберкулезе легких, опухоли.
Сухие хрипы выслушиваются в одну или в обе фазы дыхания, но иногда лучше на вдохе, в период наибольшей скорости воздушного потока в бронхах. Сухие хрипы чаще протяжные, слышны во всю фазу дыхания.
Громкость, высота, тембр сухих хрипов зависит от калибра бронха, вязкости секрета и скорости воздушной струи Сухие хрипы принято подразделять на:

• высокие - дискантовые, свисшцие;
• низкие - басовые, гудящие, жужжащие (рис. 313-Л).

А Б


Рис. 313. Места возникновения побочных дыхательных шумов А. Сухие хрипы:
1 - низкие (басовые, гулящие, жужжащие), возникают в трахее, в крупных и средних бронхах.
2~3 - высокие (дискантные) хрипы, возникают в мелких бронхах и бронхиолах.
Б. Влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры:

1. - крупнопузырчатые, возникают в трахее и в крупных бронхах.
2. - среднепузырчатые, возникают в средних бронхах.
3. - мелкопузырчатые, возникают в мелких бронхах.
4. - крепитация, возникает в альвеолах
5. - шум трения плевры, возникает в плевральной полости при воспалении превральных листков, их шероховатости.

Высокие (свистящие) хрипы - это хрипы высокой тональности, их звук схож со свистком, писком. Они образуются в мелких бронхах и бронхиолах и отличаются аускультативной стабильностью. Основная причина их возникновения - сужение просвета бронхов, чему способствуют:

• спазм мелких бронхов и бронхиол;
• отек их слизистой;
• накопление в них вязкого секрета.

Хрипы, обусловленные спазмом или отеком слизистой, после покашливания ни количественно, ни качественно не меняются. Основная диагностическая ценность свистящих бронхов - это наличие бронхоспазма (бронхиальная астма, аллергический или токсикоген- ный бронхоспазм) или воспаления бронхов (бронхиолит, бронхит). Такие хрипы почти всеiда выслушиваются над всей поверхностью легких и нередко слышны на расстоянии. В положении пациента лежа количество таких хрипов возрастает из-за повышения тонуса вагуса, приводящего к спазму бронхов.
Если свистящие хрипы слышны на ограниченной площади, то причина их возникновения - воспаление мелких бронхов, что бывает при очаговой пневмонии, туберкулезе легких. Свистящие хрипы, обусловленные накоплением секрета в мелких бронхах, после покашливания исчезают или меняют свою тональность из-за перемещения секрета в более крупные бронхи.
Низкие сухие хрипы образуются в бронхах среднего, крупного калибра и даже в трахее в результате накопления в их просвете липкого, вязкого секрета в виде пристеночных пробок, сужающих внутренний диаметр трубки. При прохождении во время дыхания мощного воздушного потока, особенно на вдохе, секрет образует вибрирующие «язычки», нити, перепонки, перемычки в виде струны, генерирующие звуки различной силы, высоты и тембра, что зависит от калибра бронха, вязкости секрета и скорости воздушного потока.
Иногда пристеночные слизистые пробки создают условия свистка, но возникающие свистящие хрипы будут иметь более низкую тональность. Подобное может быть при деформирующем бронхите в местах сужения просвета бронха.
Количество низких сухих хрипов зависит от распространенности бронхита. Чаще они бывают рассеянными. Гудящие хрипы более низкие, глухие. Жужжащие хрипы - наиболее громкие, грубые, протяжные Они бывают настолько сильны, что легко определя
ются ладонью, уложенной на место их аускультации Вихревые потоки придают таким хрипам музыкальную окраску. Жужжащие хрипы лучше выслушиваются на вдохе в течение всей фазы. По локализации они чаще слышны в межлопаточном пространстве, так как образуются в бронхах прекорневых зон.
Диагностическая ценность низких сухих хрипов большая, они выслушиваются при остром и хроническом бронхите с поражением бронхов среднею и крупного калибра.
Влажные хрипы (рис. 313~Б)
Место их возникновения - бронхи любого калибра, содержащие жидкий секрет слизистой, отечную жидкость, кровь или жидкий гной. Пузырьки воздуха, проходя при дыхании через эти среды, лопаются на поверхности жидкости и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными или пузырчатыми хрипами. Влажные хрипы - это короткие, чаще множественные звуки разного калибра. Их величина зависит от диаметра бронха, 1де они возникли, полому различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые хрипы Влажные хрипы могут образовываться в полостях с жидким содержимым (туберкулезная каверна, абсцесс, гангрена легкою). Над ними чаще выслушиваются средне- и крупному дырчатые хрипы.
Влажные хрипы обычно выслушиваются в обе фазы дыхания, при этом на вдохе их количество и звучность больше, чем на выдохе, что обусловлено скоростью воздушного потока, на вдохе она больше. Влажные хрипы отличаются значительным непостоянством, после форсированного дыхания, после нескольких глубоких вдохов они могут исчезнуть, а затем появиться снова. После покашливания они могут исчезнуть, изменить свой калибр или появиться в большем количестве, что связано с продвижением секрета из мелких в более крупные бронхи. Крупнопузырчатые хрипы издают более продолжительные, более низкие и более громкие звуки.
По характеру звучания влажных хрипов можно предположить локализацию патологического процесса, заинтересованность бронхов определенного калибра, однако при этом надо учитывать способность жидкого секрета перемещаться из мелких бронхов в более крупные.
Количество и локализация выслушиваемых влажных хрипов зависит от характера патологического процесса. При ограниченной патологии их количество будет небольшим и выслушиваются они на ограниченной площади (очаговая пневмония, туберкулез, абсцесс)

При распространенном патологическом процессе их количество резко возрастает, а площадь выслушивания становится значительной. Такое наблюдается при тотальной пневмонии, отеке легких.
Влажные хрипы подразделяются на:

• незвучные (тихие, неконсонирующие);
• звучные (звонкие, высокие, консонирующие).

Незвучные (тихие) влажные хрипы возникают в бронхах любого калибра при их воспалении, легочная ткань при этом не страдает, а следовательно, и проведение этих звуков на периферию затруднено. Порой такие звуки едва уловимы ухом. Незвучные влажные хрипы возникают при распространенных бронхитах, а это значит, что выслушиваются они обычно на большой площади с обеих сторон. Эти звуки приглушены, слышны в отдалении.
Незвучные влажные хрипы от небольшого до огромного количества возникают при отеке легких любого генеза. Отек легких венозного генеза (острая или хроническая левожелудочковая, левопредсердная недостаточность) в начальных фазах проявляется застойными незвучными влажными мелкопузырчатыми хрипами в задне-нижних отделах легких, при нарастании отека верхний уровень выслушивания поднимается вплоть до верхушек, нарастает также количество хрипов, они становятся разнокалиберными, появляется клокочущее дыхание из-за скопления жидкости в крупных бронхах и трахее. Хрипы всегда выслушиваются на симметричных местах, но чуть больше справа. Клокочущие влажные хрипы бывают также при значительном легочном кровотечении.
Звучные (высокие) влажные хрипы выслушиваются тогда, когда вокруг бронха, в котором возник влажный хрип, имеется безвоздушная, уплотненная легочная ткань (рис. 314). То есть имеется сочетание локального бронхита с воспалительной инфильтрацией легочной ткани (очаговая пневмония, туберкулез, аллергический инфильтрат). В этих условиях звуки, возникающие в бронхах, хорошо проводятся на периферию, выслушиваются более ясно, громко, резко и с некоторой музыкальностью. Иногда они приобретают трескучий характер.
Наличие гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом и особенно имеющей уровнь жидкости, способствует резонансу влажных хрипов, а воспалительный валик вокруг полости улучшает их проведение на периферию.
Таким образом, инфильтрация вокруг пораженного бронха, дренируемая бронхом полость порождают звучные влажные хрипы. Их вы-

Рис. 314. Условия, способствующие возникновению звучных влажных хрипов.
А. Звучные влажные мелкопузырчатые хрипы возникают при наличии воспалительной инфильтрации вокруг бронха (пневмония, туберкулез, аллертичес- кий отек), инфильтрация улучшаем проведение звука к грудной стенке.
Б. Звучные влажные крупнопузырчагые хрипы возникают при наличии в легких крупной полости (туберкулезная каверна, абсцесс, крупный бронхоэктаз нагноившаяся киста) Влажные хрипы, образующиеся в крупных дренирующих бронхах, резонирую! в полости, а воспалительный валик способствует лучшему их проведению к iрудной стенке Влажные хрипы, возникающие в бронхах воспалительного валика, хорошо проводятся к [рудной С1енке, соседствующая полосib усиливает звучность лих хрипов за счет резонанса.
слушитзапие имеет огромное диагностическое значение и позволяв предположить очаговую пневмонию, туберкулезный очат (инфильтрат), полость в легком, гангрену легких, стафилококковую пневмонию, распадающуюся опухоль. При этом надо учитывать то, что звучные мелкопузырчатые хрипы характерны для пневмонии и туберкулеза без распада, а крупнопузырчатые в большинстве случаев бывают при наличии полости (туберкулезная каверна или абсцесс). Могут выслушиваться влажные хрипы с металлическим оттенком над крупными гладкостенными полостями с амфорическим дыханием. В этих случаях металлический оттенок связан с выраженным резонансом имеющихся полостей.

Что бы быстро вылечить кашель, бронхит, пневмонию и укрепить иммунитет нужно всего лишь...

Аускультация легких осуществляется с целью установления характера шумов организма и изучения бронхофонии.

Перед началом процедуры область грудной клетки должна быть обработана жиром, волосяной покров сбривают. Затем пациент принимает стоячее или сидячее положение, после чего врач начинает обследование, выполняя принятый алгоритм действия.

Что такое аускультация и для чего используется?

Аускультативное исследование назначается для обнаружения разнообразных заболеваний бронхов, легких, кровеносной системы и сердца. Для этого производится оценка побочных и основных шумов дыхания. Также производится оценка бронхофонии.

Полученные показатели в дальнейшем сравнивают с нормальными, и на основе этого врач делает вывод об отсутствии или наличии заболеваний.

Выполняя аускультацию, можно обнаружить следующие патологии, встречающиеся у детей и взрослых:

• Пневмония;
• Опухоль в легком;
• Легочный инфаркт;
• Отек легких;
• Пневмоторакс;
• Туберкулез;
• Сердечная недостаточность;
• Скопление в плевральной полости жидкости.

Главными признаками, по которым выполняется такая диагностика, служат разновидности шумов, которые можно обнаружить во время процедуры.

Типы дыхания:

1. Везикулярное дыхание . Данный тип шума отличается равномерностью и мягкостью, при вдохе должен быть непрерывным. По звучанию похож на звук «ф» или «в».
2. Бронхиальное дыхание . Наблюдается на фазах вдоха/выдоха, напоминает звук «х». При вдохе этот шум отличается меньшей резкостью, нежели при выдохе.
3. Смешанное дыхание можно назвать промежуточным, поскольку имеет особенности, присущие первым двум вариантам.

Кроме основных, врач может услышать и дополнительные шумы, являющиеся признаками патологий:

1. Хрипы . Могут быть влажными и сухими. Проявляются в форме жужжания, свиста или гудения (сухие) либо по звуку напоминают лопающихся пузырьков (влажные).
2. Крепитация . Данное явление представляет собой скрипучий отрывистый звук.
3. Шум трения плевры . Если обнаружен этот шум, то можно предположить пребывание его источника близко к поверхности. Звучание напоминает шорох бумаги или хруст снега.

Чтобы диагноз был верным, врач должен учесть как имеющиеся посторонние шумы, так и особенности основных шумов. Кроме того, необходимо читывать симптомы, названные пациентом, индивидуальные особенности его организма и многое другое.

Проведение манипуляции

Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.

Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.

В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.

Врач должен определить:

• Громкость шумов;
• Высоту тембра;
• Продолжительность;
• Однородность;
• Постоянство;
• Принадлежность к фазам дыхания;
• Распространенность.

Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».

Если необходимо более внимательно изучить шумы центральных областей легких, больной, лежа на спине или боку, должен заложить руку за голову, причем важно, чтобы он не совершал чересчур частых вдохов, поскольку это может вызвать гипервентиляционный обморок.

Основные шумы в норме

Нормальным состоянием для любого человека являются основные дыхательные шумы.

По восприятию везикулярное дыхание должно быть непрерывным и мягким. Это звук, который при наполнении воздухом легких издают альвеолы. Он дополняется колебаниями, возникающими, когда воздух проходит самые мелкие бронхи. С началом выдоха шум дополняется колебаниями трахеи и гортани, шумом расслабления альвеол.

Несколько другое дыхание у детей и подростков. Характер шума резче и громче, немного резонирующий с выдохом. Следует помнить, что это явление, пуэрильное дыхание , не является нормальным для взрослого человека и наблюдается в случае лихорадки.

Еще один тип нормального шума – ларинготрахеальное дыхание . Его причина - движение потока воздуха через голосовую щель, точки бифуркаций и трахею. Этот шум похож на звук «х» и наблюдается на протяжении всего цикла дыхания. Во время выдоха звук более долгий и звучный, что объясняется строением голосовых связок.

Признаки патологии

При наличии у пациента заболеваний дыхательной системы во время аускультации легких специалист услышит патологические шумы.

Короткий, едва слышный вдох и еле ощутимый выдох - признак ослабленного везикулярного дыхания. Данный эффект является проявлением эмфиземы легких, в случае которой снижается эластичность тканей и раскрываемость органа при вдохе.

Другой причиной является расстройство проходимости дыхательных путей, а также уменьшение глубины дыхания вследствие таких причин:

• Ослабление пациента;
• Повреждение нервов, мышц, отвечающих за дыхание;
• Окостенение реберных хрящей;
• Сухой плеврит;
• Высокое внутрибрюшное давление;
• Переломы ребер.

Послабление или пропадание везикулярных шумов вызывается скоплением жидкости или воздуха в полости плевры. В случае пневмоторакса (наполнения воздухом) эффект ослабленных шумов можно увидеть со стороны скопления над всей грудной клеткой. Наполнение жидкостью становится причиной ослабления шумов исключительно над теми участками, где жидкость собралась.

Местное исчезновение везикулярного дыхания вызывается перекрытием просвета бронхов в случае обтюрации воспаленными лимфатическими узлами или новообразованием. Причиной этого эффекта также служат утолщение плевры, спайки.

Проблемы с альвеолами

Побочные звуки

Это шумы, которые накладываются на основные. К ним относят свистящие и жужжащие сухие хрипы (проявляются при бронхиальных заболеваниях).

Влажные хрипы (пузырчатые хрипы) наблюдаются в результате прохождения потока воздуха через жидкий секрет, скопившийся в бронхах и пустотах.

В зависимости от размера бронхов, в которых появляются, пузырчатые хрипы могут быть:

• Ммелкопузырчатыми;
• Среднепузырчатыми;
• Крупнопузырчатыми.

Также разделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные). Первые характерны уплотнению легочных тканей либо появляются в полостях с более плотными стенками. Вторые появляются при отеке легких и бронхитах.

Фиброзный плеврит

Симптом шум трения плевры может проявляться в случае резкого обезвоживания организма, уремии и появления метастазов рака. Причина возникновения такого шума - пересыхание плевры, а также образование на стенках плевры неравномерных утолщений и плевральных листков.

Крепитация - специфический шум, схожий с шелестом целлофана. Это явление наиболее характерно для ранней стадии крупозной пневмонии.

Крепитация позволяет диагностировать такие заболевания, как:

• Болезнь Хаммена-Рича;
• Аллергический альвеолит;
• Инфаркт легких;
• Системная склеродермия.

Положительная и отрицательная бронхофония

После определения аускультативных и патологических симптомов, местных изменений дрожания голоса врач проводит бронхофонию, слушая симметричные точки легких с целью получения представления о движении звука через бронхи.

Пациент без участия голосовых связок шепотом повторяет слова, в которых есть шипящие звуки. Если слова нельзя разобрать и слышно только гудение, фиксируется отрицательная бронхофония. Если врач легко может понять, какие слова произносятся, бронхофония положительная.

Это может быть свидетельством одной из таких патологий:

• Инфаркт легкого;
• Неполный компрессионный ателектаз.

Положительная бронхофония обуславливается уплотнением легочных тканей на участке проведенного прослушивания либо большой полостью с уплотненными стенками.