Причины мужского бесплодия

Причиной может быть непроходимость семявыносящих путей. Причиной нарушения проходимости семявыносящих путей могут быть воспалительные заболевания придатка яичка, повреждения семявыносящих протоков при вазорезекции, травмах. Нарушение проходимости может быть на любом уровне семявыносящего протока.

Как лечить бесплодие у мужчин связанное с непроходимостью семявыносящих протоков.

Существует несколько видов реконструктивных операций , которые проводят при доказанной сохраненной сперматогенной функции яичек. Выполняют их под операционным микроскопом, с помощью специального микрохирургического инструмента и тонких микрохирургических нитей 7/0-10/0. Для диагностики уровня обструкции семявыносящих протоков необходимо провести рентгенологическое исследование - вазографию.

Вазография

Контрастное рентгенологическое исследование семявыносящего протока получило название «вазография» (еще его называют генитографией, дуктографией, дифференто-везикулографией). Метод позволяет установить уровень сужения или облитерации семявыносящего протока, а также состояние начального отдела протока и семенных пузырьков.

Противопоказанием для проведения этого вида исследования является активный воспалительный процесс мочеиспускательного канала, простатит, везикулит. К вазографии с контрастным материалом и интраоперативной рентгенографии прибегают только при наличии строгих показаний. Её нет необходимости производить до получения результатов биопсии яичка. Грубо выполненная вазография может вызвать стриктуру и даже обтурацию, которая усложняет последующую реконструктивную операцию. Кроме того, большинство обструкций, не связанных с вазэктомией (вазорезекцией), обусловлены нарушением проходимости протока придатка, при котором вазография не имеет диагностическую ценность.

Если во время биопсии яичка установлен нормальный сперматогенез и семявыносящие протоки пальпируются, проверку их проходимости осуществляют во время реконструктивной операции, которая выполняется следующим этапом.

Методика выполнения вазографии

В верхней части передней поверхности мошонки делают разрез кожи длиной 2-3 см. Тупым способом выделяют семявыносящий проток и подхватывают его на держалку.Семявыносящий проток пунктируют иглой G24 в тестикулярном направлении (в сторону яичка). Если из иглы показалась жидкость, каплю ее помещают для микроскопического исследования. Отсутствие сперматозоидов свидетельствует об обструкции в области придатка. При пунктировании в направлении семенных пузырьков вводят физраствор, и если он вводится свободно, то можно говорить о проходимости. Для подтверждения вводят также раствор метиленового синего красителя и определяют его наличие в катетеризированном мочевом пузыре.

Еще более показательной является рентгенограмма после введения 50% воднорастворимого контрастного вещества: в норме на снимке отображаются все отделы семенного тракта. Если семенные пути проходимы, то часть контрастного вещества проникает и в мочевой пузырь.

После окончания исследования семявыносящий проток погружают в мошонку и восстанавливают целостность кожи.

Вазовазоанастомоз

Операция выполняется для лечения обструктивного бесплодия у мужчин. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока. Если нарушение вызвано вазорезекцией (вазэктомией), то концы протока соединяют сшиванием коней в конец. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.

Операцию лучше выполнять под спинальнойй анестезией или общим наркозом. Разрез кожи длиной до 6 см производят по средней линии мошонки. Освобождают семявыносящий проток и выделяют его края, резецируют в пределах здоровых тканей так, чтобы при соединении предполагаемого анастомоза не было натяжения. Затем устанавливают эндопротез: в дистальный отрезок - на 1-2 см, в проксимальный - на 5-6 см. Проколов стенку протока, выводят его в операционную рану. Мягкий эндопротез вводят с помощью тонкой иглы. Концы сближают и накладывают узловые швы - сначала на переднюю стенку, а потом, после поворота на 180° - на заднюю. Швы накладывают с помощью атравматической иглы изнутри наружу, не прокалывая слизистую оболочку, затягивают их и завязывают. Дополнительно накладывают закрепляющие одинарные швы для уменьшения натяжения анастомоза. Послойно зашивают рану. В послеоперационный период больной должен в течение 2-3 дней соблюдать постельный режим, чтобы избежать натяжения анастомоза.

Вазоэпидидимоанастомоз

Операция выполняется для лечения бесплодия у мужчин, вызванного непроходимостью извитых канальцев на уровне придатка яичка. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока если уровень обструкции не выше головки придатка. Проток придатка яичка соединяют конец в бок с семявыносящим протоком. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.

Для проведения операции по поводу необходимо пройти предоперационное обследование. Операция по поводу мужского бесплодия выполняется под общей анестезией. Стоимость оперативного лечения в нашей клинике составляет - ревизия семявыносящих протоков при обструктивном бесплодии без наложения анастомоза – 55 тыс. рублей, с наложением вазовазоанастомоза с одной стороны – 105 тыс. рублей, с наложение вазоэпидидимоанастамоза - 125 тыс. рублей.

Эпидидимальная обструкция может быть врожденной, связанной с воспалительными заболеваниями, посттравматической, а также обусловлена сгущением секрета. У некоторых пациентов эпидидимальная обструкция бывает последствием травмы или эпидидимита. В большинстве других случаев причину азооспермии установить не удается.

Эпидидимальная обструкция может быть следствием изменения свойств секрета у мужчин с синдромом Янга. Этот синдром характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии и хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у мужчин без муковисцидоза.

Типичная клиническая картина двусторонней эпидидимальной обструкции - обнаружение азооспермии при нормальном объеме семенной жидкости с пальпируемым нормальным сосудистым семявыносящим протоком, нормальным уровнем ФСГ, при этом эпидидимис плотный или напряженный.

Если эпидидимальную обструкцию диагностируют на основе данных факторов, пациента направляют на биопсию яичка, вазографию и, возможно, двустороннюю вазоэпидидимостомию; эти процедуры можно проводить одновременно. В данном случае биопсия яичка должна зафиксировать нормальный сперматогенез. Интраоперационный биопсийный препарат также продемонстрирует наличие достаточного количества спермы. После вазографии выполняют вазоэпидидимостомию. По желанию пациента одновременно можно провести поиск сперматозоидов на различных уровнях репродуктивной системы (яички, семявыносящие пути, придаток яичка).

Обструкция семявыносящего протока

В случае азооспермии при низком объеме с нормальным содержанием ФСГ и хотя бы одним пальпируемым сосудистым семявыносящим протоком пациента направляют на трансректальное УЗИ для определения обструкции семявыносящего протока. При диаметре семенного пузырька 1,5 см и более можно говорить об обструкции семявыносящего протока, хотя определенных критериев для постановки диагноза нет. Затем выполняют биопсию яичка для того, чтобы зарегистрировать состояние сперматогенной функции.

Рентгенографическое подтверждение обычно дает вазограмма. Характерные признаки обструкции - несколько расширенный просвет, отсутствие контраста в семявыносящих протоках, отсутствие наполнения мочевого пузыря. Если применяют гемивазотомию, то сосудистый семявыносящий проток должен быть закрыт после резекции семявыносящего протока с использованием микрохирургической техник.

Альтернативным методом подтверждения обструкции семявыносящего протока служит семенная везикулография, описанная Jarow. Этот метод знаком большинству урологов, так как его используют для биопсии простаты.

С помощью трансректального УЗИ получают доступ к семенному пузырьку. Наличие спермы в семенных пузырьках в случае азооспермии подтверждает обструкцию семявыносящего протока. Как только получен доступ в семенной пузырек, вводят контрастное вещество. При обструкции семявыносящего протока контрастное вещество не доходит до семявыносящих протоков, а мочевой пузырь не визуализируется.

Трансуретральная резекция семявыносящих протоков при обструкции

Если обструкция семявыносящего протока обнаружена до операции, то биопсию, вазографию (или семенную везикулографию) и резекцию семявыносящего протока можно выполнить одновременно. Предоперационная подготовка к трансуретральной резекции семявыносящих протоков включает профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления мочевой и фекальной флоры и очистительную клизму.

Когда вазография или семенная везикулография подтверждают диагноз обструкции семявыносящего протока, пациента помещают в положение для литотомии. Затем резектоскоп вводят в уретру и выполняют ограниченную резекцию латеральнее семенного бугорка для открытия семявыносящих протоков. Как только семявыносящий проток открывается, происходит истечение жидкости. Подтверждением успешного открытия протоков служит инъекция метиленового синего или индигокармина через участок, с которого снимают вазограмму.

Таким образом, когда открывается доступ в семявыносящий проток, синий цвет истекающей жидкости подтверждает адекватность резекции. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют на следующий день, если моча прозрачная.

При обструкции семявыносящего протока встречаются случаи вторичной эпидидимальной обструкции. Семенную жидкость исследуют при вазографии. Если сперма не обнаружена, можно диагностировать вторичную эпидидимальную обструкцию. В этом случае пациенту необходимо пройти две процедуры: трансуретральную резекцию семявыносящих протоков и последующую вазоэпидидимостомию.

Возможные осложнения - повреждения шейки мочевого пузыря и сфинктера стенки прямой кишки. Встречаются случаи ретроградной эякуляции и эпидидимита. Мочевой рефлюкс в сосуды способствует появлению неприятных ощущений при мочеиспускании при эякуляции.

Частота восстановления проходимости после трансуретральной резекции семявыносящих протоков составляет приблизительно 50%, однако возможность оплодотворения соответствует примерно 25%. Осложнений, как правило, не бывает.

Альтернативой трансуретральной резекции семявыносящих протоков служит расширение семявыносящих протоков при помощи вводимого в них зонда с баллончиком, производимое через трансректальный подход во время семенной везикулографии. Другая альтернатива хирургической коррекции обструкции семявыносящего протока - ИЦИС. С увеличением положительных показателей ИЦИС возможность оплодотворения увеличивается.

Непроходимость семявыносящих протоков (трубка, которая переносит сперматозоиды из яичек в мочеиспускательный канал) может предотвратить попадание спермы туда, куда она должна попасть, а сперматозоиды могут стать полностью или частично неправильно сформированными. Ниже перечислены наиболее распространенные причины непроходимости.

Хирургия. Исправление грыжи, коррекция крипторхизма, хирургия простаты, хирургия рака яичек, операция по исправлению гидроцеле (заполненный жидкостью мешочек, окружающий яичко, что приводит к выбуханию в мошонку) - любая операция в паховой области на самом деле может создавать препятствия в семявыносящих протоках.

Вазэктомия. Смысл вазэктомии - создать препятствие в семяпроводах. Имейте в виду, что мужчины, которые имели «обратную» вазэктомию, все еще могут столкнуться с проблемой непроходимости, если остается рубцовая ткань.

Врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Некоторые мужчины рождаются с отсутствием семявыносящих протоков на одной или обеих сторонах. Также могут отсутствовать семенные пузырьки, которые производят другие компоненты спермы.

Крипторхизм. Он должен быть исправлен хирургическим путем (чаще всего в младенчестве или детстве) для обеспечения оплодотворяющей способности. Но, даже если операция проведена вовремя, она не является гарантией будущей фертильности.

Инфекция. Любая инфекция может вызвать блокирование семявыносящих протоков: хламидиоз, гонорея, туберкулез и т. д.

Орхит. Вирусные инфекции могут вызвать воспаление яичка, известное как орхит, который, в свою очередь, подавляет производство спермы.

Орхит вследствие свинки. Это побочный эффект эпидемического паротита, возникающий через несколько дней после инфицирования и затрагивающий около трети взрослых мужчин, больных эпидемическим паротитом. Орхит может уничтожить клетки в яичках, продуцирующие сперматозоиды. В результате этого количество сперматозондов постоянно низкое или они вообще отсутствуют. К счастью, чаще всего орхит затрагивает только одно яичко, поэтому большинство мужчин, которые болели свинкой после полового созревания, производят сперматозоиды, хотя их количество может быть низким. Они могут сделать своих партнерш беременными, но иногда нуждаюся в помощи путем внутриутробного оплодотворения или ЭКО. Орхит вследствие свинки может вызвать атрофию яичек, но опять же, как правило, только на одной стороне.

Китайская медицина

Китайская медицина объясняет непроходимость семявыносящих протоков застоем крови (застрявший тип) или мокроты (водонасышенный тип).

Восстановление проходимости семявыносящих путей оперативное. Задача врача — устранение причины закупорки протоков. Сначала специалисты определяют пораженную часть:

• проксимальную,
• дистальную.

В нашей клинике проведет обследование, чтобы определить локализацию и выбрать метод хирургического вмешательства. На предварительном этапе — при сборе анамнеза — расскажите специалисту о перенесенных воспаленных заболеваниях. Имеет значение также вазэктомия — хирургическая , при которой семявыносящие пути перевязывают.

Обструкция проксимальной части семявыносящего протока

Для восстановления проходимости после вазэктомии проводят микрохирургическую . Её также выбирают в качестве методики при обструкции, возникшей по следующим причинам:

• ранее проведенное оперативное лечение,
• травма,
• воспалительный процесс в половых органах.

Во время оперативного вмешательства врач проверяет проходимость, исследует семенную жидкость. Отсутствие в ней сперматозоидов указывает на вторичную закупорку на уровне придатка яичка. Особенно, если жидкость из проксимальной части протока похожа на тонкие нити. В таких ситуациях для восстановления проходимости семявыносящих путей врачи проводят микрохирургическую вазоэпидидимостомию.

Обструкция дистальной части семявыносящего протока

К данному нарушению приводят операции, проведенные в раннем детском возрасте: грыжесечение, орхипексия. В более позднем периоде невозможно. Метод лечения обструкции семявыносящих протоков — аспирация спермы для криоконсервации и последующего проведения ИКСИ. Репродуктивная технология представляет собой введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

Если атрофия яичка и обструкция на другом протоке, то реально проведение перекрестной вазовазостомии или вазоэпидидимостомии. При этих методиках специалисты используют ткани здорового семявыносящего пути атрофированного яичка.

Современная хирургия в андрологии включает множество методик для восстановления проходимости семявыносящих путей. Операции малоинвазивные, поскольку чаще всего врачи проводят микрохирургические вмешательства. Скорость восстановления фертильности индивидуальна и зависит от сопутствующих заболеваний мочеполовой сферы. Приходите на предварительный прием. В нашей клинике консультация андролога по вопросам бесплодия бесплатная.

Обструктивная азооспермия — полная непрохо­димость семявыносящих протоков,
при этом в эяку­ляте отсутствуют сперматозоиды и клетки спермато­генеза, нет их и в постэякуляторной
моче.

Среди всех диагностированных случаев беспло­дия обструкция семявыносящих путей как причина
составляет около 1,5%, при азооспермии — до 35%.

Первичной причиной обструктивной азооспер­мии является врожденное двустороннее
отсутствие vas deferens и везикул (англ. сокр. SBAVD ), которое по меньшей мере в 80% случаев
ассоциировано с мута­циями гена кистозного фиброза. Этот наследствен­ный синдром имеет место у
2—15% пациентов с экс­креторной азооспермией. Диагноз позволяет устано­вить тщательное
физикальное исследование мошон­ки. Врожденные обструкции на уровне семявыбрасывающих каналов (киста
мюллерова канала или кисты мочеполового синуса/"семяизвергающего прото­ка) характеризуются
наличием срединно-расположенной в простате между семяизвергающими про­токами кисты. При аномалиях
мочеполового синуса один или оба семяизвергающих протока опорожня­ются в кисту, тогда как в аномалиях
мюллерова ка­нала семяизвергающие протоки смещены вбок и сжаты кистой. Парамедиальные или боковые
интрапростатические кисты, происходящие из вольфова протока, редко встречаются в клинической практи­ке.
Важная роль в диагностике принадлежит ТРУЗИ и определению биохимического состава спермы.

Врожденные формы также включают синдром Юнга, при котором обструкция является
результа­том механической блокады протока эпидидимуса вязким секретом; у этих же больных наблюдаются
хронические заболевания легких и синусов. Причи­на синдрома — отсутствие в хвостах сперматозоидов и
ресничках эпителия центральной пары микротру­бочек, радиальных спиц и динеиновых «ручек», из-за
чего нарушается их двигательная функция и, как следствие, неподвижность сперматозоидов и застой секретов.
Иногда непроходимость при синдроме Юнга развивается вторично и может быть даже пе­риодической.

Вторичная непроходимость семенных протоков типична для вторичного бесплодия и может быть
обусловлена обструкцией на разных уровнях:

• придатков яичек;
• семявыносящих протоков;
• эякуляторных каналов.

Среди приобретенных форм наиболее часто (до 70%) встречается обструкция на уровне
придатка в результате перенесенного острого гонококкового, или субклинического, хламидийного
эпидидимита. Одна из причин повреждения эпидидимуса — острые или хронические травмы, в том числе
ятрогенные после удаления эпидидимальных кист, чрескожной или микрохирургической аспирации спермы из
при­датка, орхидопексии. Пальпаторно при обследова­нии мошонки вместе с тем обычно выявляют
утол­щение придатка, которое можно подтвердить УЗИ, иногда болезненность. Причину непроходимости
семявыносящего протока нередко можно установить из анамнеза (перенесенная плановая вазэктомия или
двусторонняя операция в паховой области — гры­жесечение). В редких случаях она может быть
ре­зультатом длительного сжатия vasdeferensпаховой грыжей.

Обструкции семяизвергающего протока обычно являются следствием острого, подострого
и хрони­ческого уретропростатита, редко травмы или опера­тивного вмешательства. Функциональная
обструк­ция дистальных семявыносящих протоков может быть приписана локальной невропатии. Эта
анома­лия очень часто кажется ассоциированной с уроди-намическими дисфункциями, в основном она
на­блюдается у пациентов, страдающих юношеским диабетом или поликистозом почек.

При обструктивной азооспермии по меньшей мере в половине случаев имеются АСАТ в сперме и
крови, причем чем активнее сперматогенез в яич­ках, тем выше вероятность развития аутоиммунных реакций
против сперматозоидов.

Наиболее информативным показателем при диф­ференциальной диагностике уровня
обструкции яв­ляется содержание в семенной плазме маркерных веществ: карнитина и альфа-глюкозидазы для
при­датка, фруктозы — для семенных пузырьков, цинка и лимонной кислоты — для простаты. При
двусто­ронней обструкции маркерные вещества, секретируемые выше непроходимого участка, в эякуляте не
определяются, тогда как содержание маркеров, се-кретируемых органами, расположенными дистальнее этого
участка, остается нормальным. Врожден­ные или приобретенные полные обструкции семяизвергающих протоков
и SBAVD, как правило, ас­социированы с малым объемом семенной жидкости, уменьшенным количеством фруктозы и
кислым рН. При обструкции именно семявыбрасывающего ка­нала семенные пузырьки преимущественно
расши­рены (передне-задний размер более 15 мм). Для обструктивной азооспермии характерны нормальные
уровни сывороточного ФСГ, они в два раза меньше верхней границы нормы. Вазография вместе с биоп­сией
яичка могут понадобиться у мужчин, перенес­ших операцию по поводу паховой грыжи, для под­тверждения
обструкции и определения возможности реконструктивной операции. Биопсия демонстриру­ет наличие
сперматид и зрелых сперматозоидов в просвете семенных канальцев.