Познавательный процесс в судебной медицине и других отраслях знаний принципиально не отличается. В его основе лежит взаимосвязанная совокупность методов: диалектический материализм как всеобщий метод познания, общие методы, присущие практически любой отрасли знаний, частные методы, заимствованные в других дисциплинах, специальные методы судебной медицины (схема 3). С помощью этих методов добываются факты, которые оценивают, используя законы логики.


Философия и медицина находятся в неразрывной органической связи, которая была предопределена, такими великими врачами и мыслителями, как Гиппократ (ок. 460 -ок. 370 гг. до н. э.), Платон (428 или 427-348 или 347 гг. до н. э.), Аристотель (384-322 гг. до н. э.), Теофраст (372-287 гг. до н. э.), Асклениад (128-56 гг. до н. э.), Гален (ок. 130-ок. 200 гг. до н. э.), Фрака- стро (1478-1553), Парацельс (1493-1541), Бэкон (1561-1626), Гельмонт (1577-1644), Декарт (1596-1650), Гегель (1770- 1831) и др. Рассматривая сложные процессы в живом организме, они постулировали в качестве фундаментальных положения об объективности и изменчивости изучаемых объектов и процессов. Это были зачатки материалистической диалектики - универсальной методологии познания (methodus -- прием, способ, метод, путь к чему-либо, logos - наука; иначе говоря, методология - наука о путях познания). Универсальность диалектического материализма заключается в том, что его содержание составляют общие законы, приемы и способы мышления и познания окружающего мира. Однако универсальность нельзя понимать как некую обезличенность. Удивительное свойстве! материалистической диалектики заключается в ее применимости к решению специальных задач. Диалектику не следует поднимать как методологию, стоящую над другими частными и специальными методами. Суть их взаимоотношений заключается в глубоком взаимном проникновении, обеспечивающем эешение сугубо прикладных задач на основе общих законов зыявления, изучения и оценки фактов. Правильная оценка факта в соответствии с действительностью предполагает следование ряду принципов, отражающих в своей совокупности сущность познания: объективность, познаваемость, развитие, тричинность (детерминизм), единство теории и практики,.
В основе принципа объективности лежит постулат реального существования окружающего мира независимо от сознания. Следует подчеркнуть, что окружающий мир в данном случае рассматривается по отношению к сознанию и включает в:ебя живую и неживую природу, макро- и микромир, внешнюю 11 внутреннюю среду организма. Принцип объективности связан с понятиями абсолютной, относительной и конкретной истины, познание которой происходит через изучение объекта исследования. Например, невозможно определить давность образования повреждения (истина), не изучив характеристики самого повреждения (объект исследования).
Принцип познаваемости тесно связан с предыдущим базовым положением и отражает возможность проникновения в сущность объективно существующих предметов, веществ, процессов и явлений. Само познание - это процесс отражения и воспроизведения действительности в мышлении, что возможно шшь субъектом познания. Отсюда вытекает положение о том, что познание осуществляется только при взаимодействии объекта и субъекта исследования. Процесс познания идет от установления и регистрации явления к установлению его сущности - через чувственное восприятие к рациональному, т. е. разумному (rationalis - разумный, ratio - разум). Очевидно, что достигнуть абсолютной истины нельзя, поэтому и процесс познания бесконечен. Однако столь же бесспорно, что истина относительна и конкретна. Следовательно, познание происходит путем перманентного расширения представлений о сущности объекта. Идентифицировать личность человека можно путем узнавания (опознание), когда представление об объекте складывается из сопоставления его внешнего облика со зрительным образом, сохранившимся в памяти опознающего (субъекта опознания),- это наиболее упрощенный (примитивный) уровень решения задачи. Более глубокое проникновение в сущность отождествляемой личности происходит на базе су- :ебно-антропологического и судебно-медицинского исследования, выявления общих и частных признаков личности, создающих в своей совокупности индивидуально неповторимый комплекс медико-биологических характеристик человека. Процесс идентификации может быть продолжен с привлечением методов сомато-генетического анализа, что позволяет составить еще более полное представление о личности человека (объекте исследования) и тем самым расширить сферу познания. Следует подчеркнуть, что на каждом: из трех приведенных этапов изучения личности человека достигалось более обстоятельное, объективное знание о тех или иных характерных свойствах личности. Однако после каждого этапа сохранялась возможность познания все новых и новых признаков, свойственных конкретному человеку (запаха, голоса и т. д.). Это и является отражением бесконечности процесса познания.
Одним из кардинальных в процессе познания является принцип развития. Любой объект, предмет или явление в каждый следующий промежуток времени меняется: объекты неживой природы в основном в силу внешних влияний, а биологические объекты под воздействием и внешних и внутренних причин. Развитие живых биологических объектов может иметь как положительный вектор (эволюция, развитие), так и отрицательный (инволюция, старение). Изменение объекта может зависеть и от постоянно действующих влияний (возрастные процессы развития и старения живого организма), и от случайных воздействий (попадание предмета из воздушной среды в водную, кислотную и т. д.). Принцип развития имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой, как правило, осуществляется ретроспективный анализ. Проследим это на примере установления прижизненное™ и давности образования повреждений. Для правильного решения этой задачи надо знать, какие факторы влияют на повреждение сразу же после его образования: вид травмы (колото-резаная рана, огнестрельная или иная), число повреждений и их объем (ушибленная рана предплечья или отрыв руки в результате взрыва), клиническое течение повреждений (типичное, стандартное или с осложнениями, например инфекционными), характер лечения (местные перевязки, хирургическая операция и др.), иол, возраст, заболевания, другие повреждения, функциональное состояние травмированной части тела, влияние окружающей среды и многое другое. Каждый из этих факторов ускоряет или замедляет цикл развития прижизненной травмы и, следовательно, должен учитываться при определении времени образования повреждения.
Обращая внимание на «развитие» изучаемого объекта, следует заметить, что характеризующие его свойства обладают лишь относительной изменчивостью, что сохраняет возможность познания сущности объекта.
В неразрывной связи с принципом развития находится принцип причинности (детерминизма), основу которого составляет положение о всеобщей универсальной связи и взаимной обусловленности процессов и явлений, о закономерности причинно-следственных отношений. В приведенном выше примере недостаточно констатировать факт изменения исследуемого объекта (повреждения), нужно установить причины произошедших изменений, связь тех или иных факторов (свойств самого организма, факторов окружающей среды) с наступившими изменениями, степень воздействия на исходные характеристики повреждения каждого отдельного фактора и их совокупности.
Принцип единства теории и практики предполагает"4 дополнение предметно-чувственного изучения конкретного объекта или явления теоретическими представлениями о сущности и развитии таких же объектов или явлений, и наоборот. С одной стороны, исследуя объект, выявляют характеризующие его свойства, сравнивают их с теоретически установленными фактами и закономерностями происходящих процессов, с другой - стороны, обобщая результаты практических наблюдений, выявляют новые закономерности, дополняющие теоретические знания о предмете или явлении. Ярким примером служит каждодневная диагностическая работа судебно-медицинского эксперта. Обследуя живого человека или мертвое тело, врач находит отклонения от нормы (симптомы, синдромы, морфологические изменения тканей и органов), определяет их сущность, сопоставляет с теоретическими знаниями о различных повреждениях и заболеваниях и формулирует диагноз, т. е. составляемое но определенным правилам краткое заключение о состоянии здоровья живого человека или предшествовавшем смерти состоянии здоровья погибшего человека. Могут встретиться отклонения от типичного развития болезни, затрудняющие или делающие невозможной прижизненную диагностику на базе существующих теоретических предпосылок. В таких случаях осмысление новых замеченных симптомов или иных объективных проявлений болезни дополнит теоретические знания, выведет их на более высокий уровень, который обеспечит в последующем более эффективное решение подобных диагностических задач.
В судебной медицине, как и в других отраслях знания, широко используются общие для разных научных дисциплин методы: наблюдение, описание, измерение, вычисление, обобщение, группирование, моделирование, экспериментирование и др.
Наблюдение - это целенаправленное восприятие предмета, процесса или явления. Наблюдение может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника: микроскопы, электронные преобразователи, рентгеновская аппаратура, приборы ночного видения и др. Наблюдение непосредственно связано с описанием.
Описание - это функция научного исследования, состоящая в фиксировании результатов наблюдения, эксперимента, опыта с помощью определенных систем обозначения. Так, трупы людей, личность которых неизвестна (неопознанные трупы), описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей определенную полноту и строгую последовательность изложения. Объективное и систематическое описание осуществляют при описании повреждений, последовательно отмечая их местоположение (локализацию), форму, размеры, края, концы, стенки, дно, посторонние наслоения но краям, в глубине и вокруг раны, а также другие морфологические особенности.
Измерение - это совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в принятых единицах измерения. Для этого используют различные измерительные средства: приспособления, эталоны, приборы и др. Измерение может быть прямым (градуированной линейкой, угломером, термометром и т. д.) и косвенным, определяющим зависимость искомой величины от измеренной с помощью математических формул, уравнений. В соответствии с двумя способами измерения существуют измерительные приборы прямого действия, позволяющие регистрировать значение измеряемой ве личины путем ее преобразования (например, преобразованием электрической величины в механический показатель), и приборы сравнения, в которых измеряемая величина сопоставляется (сравнивается) с соответствующей эталонной (стандартной) мерой (весы, потенциометр и т. п.). Измерения, в ходе которых получают числовые значения, в ряде случаев являются предварительным этаном вычисления.
Вычисление - это совокупность математических действий но обработке числовой информации. В недавнем прошлом для вычислений использовали ручной способ, конторские счеты (их прообраз - абак использовался еще древними греками), арифмометры и другие простейшие механические средства. Сейчас для этих целей имеется техника: электронные калькуляторы, номограммы, сложные вычислительные машины, приборы и устройства. Введенные в вычислительные машины математические программы, формулы и уравнения, описывающие какой-либо процесс в многообразии его отношений с элементами окружающей среды и априорно заданными условиями, позволяют в считанные минуты получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления в конкретной статической или динамической обстановке. Проводя вычисления, широко используют методы математической статистики, позволяющие оценить надежность и точность выводов на основании ограниченного объема числовой выборки, определить достаточность числа опытов при экспериментальном изучении какого-то процесса или явления, количественно оценить сходство или различие сравниваемых объектов или их следов, определить величину возможной ошибки среднего конечного результата, установить значимость влияния одного фактора либо их совокупности на возникновение, развитие и устойчивость тех или иных характеристик исследуемого объекта и т. II.
Обобщение - это объединенное абстрактное исследование сходных по сущности объектов и явлений в целях получения новых знаний об их статистических и динамических свойствах, механизмах возникновения, развития и исследования, отношениях между собой и окружающей средой и др. В процессе обобщения формируются новые понятия, создаются классификации, выявляются закономерности, создаются теории и т. д. Обобщение как метод широко используют в научных работах. В то же время он довольно часто применяется и на практике, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так, систематическое обобщение результатов судебно-медицинской экспертизы автотранспортных происшествий позволяет выявить общие черты повреждений (комплексов повреждений), свойственных тому или иному виду автомобильной травмы: столкновению человека с: движущимся автотранспортом, травмам в кабине автомашины, переезду через тело колесом и др.
Моделирование - исследование предметов, процессов или явлений путем построения и изучения их аналогов (образов, моделей). Моделирование базируется на таких кардинальных положениях, как изоморфизм (соответствие объектов, выражающееся в тождестве их строения), аналогия (сходство нескольких объектов в каких-либо свойствах), теория подобия (учение об условиях соответствия друг другу физических явлений), подобие физическое (пропорциональное соответствие друг другу двух и более физических явлений во времени и пространстве), подобие геометрическое (пропорциональное соответствие формы двух и более ф УР или тел), конгруентность (совпадение формы и размеров двух и более тел или фигур).
В судебной медицине к моделированию прибегают в тех случаях, когда познание объекта становится возможным лишь после воссоздания его материального или логического (мысленного, идеального) образа. Это происходит гораздо чаще, чем принято считать. Так, в медицинской практике, давая характеристику свойств травмирующих предметов но особенностям исследуемых повреждений, каждый раз создают, но меньшей мере, идеальный (логический, мысленный) аналог.
Модель (в прикладном экспертном смысле) - это любой образ изучаемого объекта, используемый в качестве «заместителя» или «представителя» оригинала. Модель может быть пространственно относительно устойчивым телом или закономерно развивающимся процессом с последовательно чередующимися этапами, стадиями, фазами. Модель (образ) может быть мысленной или условной (изображение, описание, схематический рисунок, чертеж, динамический процесс, математическое уравнение и др.). Учитывая форму, размеры, структурные и иные характеристики повреждения, можно воссоздать вначале мысленную, затем графическую и наконец натурную модель (образ) травмирующего предмета. Зная динамические закономерности охлаждения трупа, сущность и степень влияния на это трупное явление различных факторов окружающей среды, вполне можно построить систему математических уравнений, которые способны описать динамику этого процесса (математическая модель последовательною охлаждения мертвого тела). Сопоставляя динамику охлаждения конкретного трупа, находящегося в реальной обстановке, с теоретической моделью этого процесса и внося в нее значения факторов данной обстановки, оказывается возможным путем несложных вычислений и сопоставлений установить время наступления смерти. Приступая к моделированию, следует отдавать себе отчет в том, что воссоздаваемая модель (образ) никогда не может быть отождествлена с оригиналом. Это лишь его отдаленный или более близкий аналог. Модель объекта наиболее часто используется при экспериментальном решении той или иной задачи.
Экспериментирование - это вид чувственно-предметной деятельности в рамках заданного опыта по воспроизведению объекта познания, проверке гипотезы и т. п. Ни следователь, ни эксперт никогда не присутствуют при совершении преступления (случайное присутствие в соответствии с действующим процессуальным законодательством лишает их права проводить расследование или экспертизу). Между тем перед экспертом всегда стоит задача реконструкции некоторых условий происшествия. Например, при изучении нанесенных пострадавшему повреждений следует установить свойства травмирующего предмета, представить себе, как он действовал, в какое время нанесена травма. Многие из этих задач решаются путем сопоставления выявленных свойств исследуемого повреждения с соответствующими сведениями из специальной судебно- медицинской литературы о характерных видовых и специфичных свойствах сходной категории повреждений (метод аналогии). Таким же образом поступают при установлении причины смерти, давности ее возникновения и др. В приведенных примерах, по существу, проводится мысленный эксперимент.
В то же время некоторые процессы и механизмы взаимодействия достаточно сложны для мысленного воспроизведения, особенно если на эти процессы в единичном случае влияют различные привходящие обстоятельства. Так, существуют обстоятельные наглядные альбомы с изображением распределения огнестрельных повреждающих факторов (копоти, порошинок, частиц металлов и др.) на мишенях, находившихся в момент выстрела на разных расстояниях от дульного конца оружия. Однако пользоваться таким пособием tea практике нужно с большой осторожностью, так как упомянутые изображения позволяют получить лишь предварительное, ориентировочное представление об изучаемом явлении, поскольку на отложение копоти, частиц металлов и порошинок оказывают влияние не только образец, но и экземпляр примененного огнестрельного оружия (оружие может иметь разную степень износа ствола, быть или не быть смазанным перед стрельбой и т. д.), и партия примененных боеприпасов (здесь отличительную роль может играть давность изготовления, условия хранения и т. д.), и характеристики поврежденной одежды (гладкая или ворсистая, сухая или влажная и т. п.), и многие другие факторы. Несомненно, что результаты эксперимента будут настолько приближены к истине, насколько полно будут учтены при его подготовке и проведении всевозможные влияния. Эксперимент нужно неоднократно повторить, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов. В ходе эксперимента могут быть использованы технические средства, призванные обеспечить объективную фиксацию необходимых явлений и необходимую точность измерений. Правильно проведенный повторный эксперимент должен привести к результатам, полученным при первичном опыте. При наличии различий оценивают их значимость (как правило, с помощью математико-статистического анализа). При наличии существенных различий необходим поиск причин, обусловивших обнаруженную разницу. Подобные эксперименты относятся к разряду натурных.
Эксперименты могут носить проверочный и поисковый характер. В ходе проверочного подтверждается или опровергается заданная гипотеза. Так, при наличии у пострадавшего одного колото-резаного повреждения следствием представляются несколько предполагаемых орудий травмы. После нанесения каждым из них серии экспериментальных повреждений с соблюдением условий возникновения исследуемой колото-резаной раны проводят сравнительное изучение сопоставляемых повреждений и выбирают из представленных одно орудие или исключают их все из числа вероятных повреждающих предметов.
Цель поискового эксперимента - установить неизвестное явление при наличии ряда известных объективных обстоятельств. Например, определение концентрации паров отравляющего вещества на разных по высоте уровнях замкнутого пространства при определенных температурных, влажностных и конвекционных условиях в последовательно увеличивающиеся промежутки времени.
Специалист проводит эксперимент в рамках научного исследования или судебной экспертизы. Правила и порядок подготовки и проведения эксперимента определяются научными или практическими целями и задачами. В практике расследования уголовных дел проводится следственный эксперимент, цель которого - установить фактические данные путем воспроизведения обстановки (обстоятельств) расследуемого события. Порядок проведения следственного эксперимента определяется строгими рамками процессуального закона. Принципиальное отличие экспертного и следственного эксперимента заключается в том, что результаты первого может оценить только специалист, а для оценки результатов второго специальные знания не требуются, поскольку устанавливаемые факты должны быть понятны всем участникам действия и зафиксированы следователем и понятыми путем чувственного восприятия (зрительного, слухового, обонятельного и др.).
К частным методам познания, используемым в судебной медицине, относят различные методики физического, химического, биологического анализа и точных наук. Выбор той или иной методики зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Из физических методов наиболее: часто в судебно-меди
цинской практике используют широкий спектр оптических методов. При этом пользуются разнообразными приборами - от простой луны и биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих исследование в невидимой зоне спектра, в темном поле, поляризованном свете, при изменяемом направлении освещения, с использованием световодов, измерительной и сравнительной оптики. В необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Не менее часто применяются методы лучевой диагностики - рентгено- и радиография. При этом явное предпочтение отдается рентгеновским исследованиям - рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии, электрорентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением рентгеновского изображения с помощью специальных приборов серии «РЕЙС» и «Электроника 100Д», микрорентгенографии, импульсной рентгенографии, томографии для послойного исследования внутренних структур объекта (в том числе и компьютерной томографии), ядерно-магнитному анализу и др. Для расширения информационной базы полученных рентгеновских изображений применяют универсальные анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, количественного и полуколичественного измерения оптических плотностей (денситометрии), дискретного цветного раскрашивания. Методы рентгеновской диагностики постоянно используются при решении целого ряда специальных задач судебно-медицинской травматологии и при идентификации личности.
Важные специальные задачи решаются с помощью методов спектрального анализа - микроспектроскопии и флюоресцентной микроспектроскопии (при работе с объектами судебно-биологической экспертизы), спектроскопии в инфракрасной зоне спектра, люминесцентного анализа, пламенной фотометрии, эмиссионного спектрального анализа, атомно-абсорбционного анализа (при решении медико-криминалистических задач), рент- генспектральноїо флюоресцентного анализа (при физико-техническом и судебно-химическом исследовании объектов).
Быстронротекающие процессы (например, взаимодействие пули и части тела человека в процессе формирования огнестрельного ранения) изучают, используя высокоскоростную киносъемку и импульсную рентгенографию в едином исследовательском комплексе с аппаратурой, регистрирующей скоростные и силовые параметры происходящих явлений.
Динамические процессы (чаще) и статические явления (реже) исследуют, прибегая к помощи кино- и видеоаппаратуры, которая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы (например, при проведении портретной идентификации, совмещении прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.).
Методы химического анализа в судебной медицине в основном применяются для качественного и количественного определения наличия в биологических тканях и средах организма поступивших извне ядовитых веществ, а также выявления источников этих веществ. Химические методы позволяют определять наличие; микроколичеств химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях (биологических и небиологических), так и в измеряемых микронами тонких гистологических срезах. Применяемые для решения судебно-медицинских задач химические методы чрезвычайно разнообразны от методик классического капельного анализа и тонкослойной хроматографии до сложных анализов с использованием автоматизированных комплексов, снабженных компьютерно-программным обеспечением, позволяющим осуществлять газожидкостную хроматографию, хроматмасс-сиектро- метрию и др.
Однако, принимая во внимание биологическую сущность медицины вообще и судебной медицины в частности, можно априорно утверждать, что наиболее широко используются биологические методы. Занимаясь прижизненным диагностическим процессом (оценкой характера и вреда здоровью, правильности и полноценности диагностики и лечения), судебно- медицинский эксперт опирается на всю совокупность клинических методов - от визуального обследования до всестороннего клинико-лабораторного и инструментального исследования. Для посмертной диагностики используются секционный метод (вскрытие трупа) и гистологический метод исследования трупа, кусочков его органов и тканей. При экспертизе объектов судебно-биологической экспертизы (следов крови, выделений, волос и др.) применяют иммунологические методы (от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза), хромосомный и генетический анализ (для определения групповых характеристик и идентификации личности). Доказательство тождества личности требует многокомпонентного методического подхода, включающего кроме упомянутых микроостеологические, сравнительно-анатомические, энтомологические и другие биологические исследования.
Необходимо упомянуть и методы точных наук, прежде всего математики. Трудно представить себе современные судебно-медицинские исследования без различных вычислений и количественных оценок, осуществляемых методами математической статистики. Однако столь же необходимы и методы проективной геометрии, входящие в арсенал приемов, применяемых при идентификации личности, определении позы и положения человека, погибшего от огнестрельного ранения, или нескольких людей, пострадавших при взрыве и т. д.
Ряд применяемых в судебной медицине методов находится на стыке рассматриваемых отраслей знаний: физико-хими
ческие (электрографический, цветных отпечатков, контактнодиффузионный и т. п.), биохимические, медико-криминалистические и т. д.
Однако приоритет в рассматриваемой системе познания принадлежит специальным методам, своим возникновением обязанным судебной медицине, перманентно развиваемым и совершенствуемым ею. Это - судебно-медицинская реконструкция условий возникновения повреждений и судебно-медицинская идентификация личности.
Для обоих специальных методов общими и специфичными являются цель, объект и предмет исследования.
Цель судебно-медицинского изучения повреждений - воспроизведение (реконструкция) условий их возникновения. Цель достигается решением трех основных задач (предмет исследования): определением свойств повреждающего фактора
(предмета, вещества или явления), механизма его действия (места, направления, силы, кратности, последовательности и других характеристик травматического воздействия) и давности возникновения повреждения. Иначе говоря, необходимо ответить на три вопроса: что? как? когда? Эти вопросы не являются самоцелью. Но обязательное решение каждого из них необходимо для достижения главной цели - реконструкции условий возникновения повреждения, цели, являющейся эксклюзивным приоритетом судебной медицины. Еще одним специфическим условием является биологическая сущность исследуемого объекта - живого человека или мертвого тела, отличающегося особой изменчивостью не только в силу влияния условий окружающей среды, но и тех процессов, которые закономерно развиваются как в живом организме, так и в мертвой биологическом теле.
Идентификация личности - одна из важнейших частных задач оперативно-розыскной, процессуальной и криминалистической деятельности. Эту задачу решает и судебная медицина. Но в отличие от перечисленных смежных дисциплин она разрабатывает данную проблему но отношению к столь специфичному биологическому объекту, как человек. Именно у судебного медика есть исключительная возможность искать, находить и оценивать свойства исследуемого объекта с целью установления индивидуально неповторимого комплекса медико-биологических характеристик, определяющих личность человека, который постоянно меняется в течение жизни: вначале развивается, з. затем стареет. Глубинное понимание причинно-обусловленных закономерностей, лежащих в основе этих процессов, и использование их для отождествления личности составляет прерогативу судебной медицины и ее исключительное право на метод судебно-медицинской идентификации личности.
В основе оценки результатов, полученных всеми примененными методами исследования, лежат законы формальной логики. Каждый вывод, каждый тезис в научных или практических судебно-медицинских исследованиях должен быть apiy- ментирован (мотивирован, обоснован). Залогом правильной оценки является следование основным положениям и законам ЕОГИКИ.
В первую очередь должен быть создан, обработан и согласован основной понятийный аппарат, который призван обеспечить единое преемственное понимание одних и тех же предметов и явлений разными исследователями (субъектами познания). Понятие - форма мысли, отражающая познаваемый объект в его существенных объективных признаках. Существенным является признак, при отсутствии которого объект перестает существовать (тело меняет свою природу, химический состав, взаимосвязанные структурные характеристики к т. д., процесс или явление не воспроизводится). Следует отличать понятие как форму мысли от его словесного выражения в виде термина, который представляет собой субъективно при- зуманную лексическую конструкцию, в большей или меньшей степени отражающую суть существующего независимо от исследователя объективного понятия. Любое понятие характеризуется содержанием и объемом. Чем шире содержание понятия, чем больше характеристик оно включает, тем более узкую мысль оно отражает, тем меньший объем вариантов предлагает. Следует различать конкретные и абстрактные понятия, единичные и общие, положительные и отрицательные, соотносительные и безотносительные. Несколько понятий могут быть в смысловом отношении полностью совпадающими (тождественными), взаимодополняющими (частично совмещенными), соподчиненными (одно является частью другого), взаимоисключающими (противоположными), взаимопротиворечащими.
Наряду с понятием важное значение имеет его определение, т. е. формулировка его сущности, отличающей и выделяющей его из ряда других, даже сходных. Единое содержательное понимание предметов, процессов и явлений открывает путь к взаимному пониманию разными субъектами познания. Определение всегда должно быть ясным, содержащим существенные характеристики определяемого объекта (тела, вещества, явления), лишенным тавтологии и неопределенных формулировок.
В судебно-медицинской практике постоянно эксплуатируют такую логическую категорию, как суждение - форму мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать истину или ложь. И утверждение и отрицание может быть достоверным (истинным) или вероятным (допускающим и его истинность и его ложность). Достоверное (истинное) суждение не допускает двусмысленности, в то время как вероятность может быть выражена с разной степенью приближения к истине. Суждения используются в разных частях судебно-медицинского заключения: в исследовательской части (для фиксации наблюдаемой морфологической или клинической картины) и в выводах, которые не могут представлять собой ничего иного кроме суждения.
Оперируя понятиями и суждениями, эксперт составляет умозаключение - форма мышления или логическое действие, в результате которого из одного или нескольких известных и определенным образом связанных понятий и суждений получается новое суждение, в котором содержится новое знание.
Умозаключения могут носить непосредственный (превращение, обращение, противопоставление), индуктивный (от частного к общему) и дедуктивный (от общего к частному) характер, опираться при формулировке на аналогию, экстраполяцию, обобщение, абстрагирование, формализацию и т. д.
На любом промежуточном или завершающем этапе анализа, синтеза и оценки добытых результатов должны соблюдаться общие условия логически правильного мышления: определенность, непротиворечивость, последовательность и обоснованность. Соблюсти эти условия помогают четыре основных закона логики: а) тождества (суждение об объекте должно быть постоянным на протяжении всего хода рассуждений); б) непро- тиворечия (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно истинными); в) исключения третьего (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно ложными); г) достаточного основания (всякая истинная мысль должна быть обоснована).

Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .

Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.

Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.

Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.

Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .

В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.

В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.

Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.

В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.

Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.

Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.

Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),

или по наличию патогномоничного для нее симптома.

Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.

Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).

При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.

Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.

Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,

каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.

Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.

Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.

Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.

К социальным институтам, в котором началом их бытия является человек, относится медицина, где гуманистическое начало воплощается в конкретном действии. Стержневым фактором развития и совершенствования, иногда далеко отстоящих друг от друга отраслей практической и теоретической медицины остается все – таки особый характер взаимодействия человека болеющего и человека исцеляющего. Именно в раскрытии содержательного богатства союза больного с врачом проявляется специфика медицины.

Главная задача и основная трудность практической медицины – первичная диагностика, распознание еще скрытого процесса по отдельным его проявлениям. Больной предстает перед врачом как носитель гносеологической двойственности: феноменологически это разнообразная симптоматика патологии и сущности – болезнь как новое состояние человека.

На этапе первичной диагностики врач сталкивается сразу же с несколькими затруднениями. Во-первых, в клинической медицине довольно распространено несоответствие между характером и течением патологического процесса и его симптоматическими проявлениями, а также и индивидуальной реакцией человека на свою болезнь. Во-вторых, камнем преткновения в диагностике может стать стертость, размытость границы между нормой (здоровьем) и патологией (болезнью). Многозначность указанных факторов в конечном итоге концентрируется на профессионализме врача: его естественнонаучных знаниях, умениях и навыках их применения, способности постичь, увидеть скрытое и, наконец, способности понять пациента в его душевном смятении надежде и вере.

Врачебная цель – предупреждение, лечение, восстановление – достижима только на основе точных научных сведений и фактов о болезни, научном знании ее особенностей среди множества других.

Если будущий врач на этапе первичного накопления конкретного фактического материала изучает потенциального больного абстрактно, то его отношение к болезни имеет отчужденный характер. Качественно другой ступенью врачебного знания становится картина болезни, создаваемая ее носителем, т. е. личностью. Эти обстоятельства обязывают врача учитывать реакции больного на болезнь, т.е. не болезнь в человеке, а больного человека.

Болезнь – страдание – это не что иное, как осознание ограничения, запрета, чувство несвободы, уменьшение степени внутреннего личностного начала. Болезнь как несвободно, сомнение, боль «включает» в действие помимо конкретно – научных знаний врача и его личностно - нравственные качества (сострадание, сочувствие, понимание). Именно нравственные начала были первоэлементами сложившегося еще в давности представления о том, что врачебное действие в высшем его проявлении есть искусство, неповторимый акт совместного творчества двух личностей.

Исторический опыт становления и развития медицины как самостоятельной отрасли человеческого знания и деятельности свидетельствует об одном: центром мироздания медицины всегда является человек, помощь которому во время болезни, предостережение от нее и является как начальной, так и конечной целью всей ее деятельности и смыслом существования. В силу тех или иных исторических обстоятельств эта человеко-центристская направленность может существенно видоизмениться, но как историческая закономерность она будет присуща медицине.

3 вопрос.

Наука, являясь конкретно историческим явлением, проходит в своем развитии ряд качественно своеобразных этапов.

Науки как таковой предшествует преднаука, где зарождаются элементы науки (Древний Восток, Греция, Рим). Этот этап часто называют доклассическим.

Наука как целостное явление проходит в своем развитии классический, неклассический, постнеоклассический (современный) периоды.

Классическая наука (17 – 19 вв.) – это период становления классического естествознания, которое было ориентировано на объективные исследования фрагментов и аспектов природы и общества (универсума). В становлении этого этапа основанная роль принадлежит Копернику, Дж. Бруно, Декарту. Неклассическая наука (первая половина 20 века) – в этот период произошли кардинальные изменения науки, как внутри ее содержания, так и в социокультурном окружении. Это привело к формированию дисциплинарно организованной науки с присущими особенностями роста знания и ее систематизации. На этой основе возрастает роль науки в производстве (в первый этап ее влияние на производство носило эпизодический характер). Наука становится в этот период бесспорной ценностью цивилизации: она активно участвует в формировании мировоззрения; все отчетливее обнаруживается ее прагматическая ценность, которая реализуется в виде новой техники и технологии. Постнеоклассическая наука (вторая половина 20 века) – характерной чертой развития науки является универсальный (глобальный эволюционизм), который соединяет идеи эволюции с идеями системного подхода и распространяет принцип развития на все сферы бытия, устанавливая универсальную связь между неживой, живой и социально организованной материей. Принцип универсализма, утвердившийся в науке, связан с тремя важнейшими направлениями в науке 20 века: теорией биологической эволюции на основе концепции биосферы и ноосферы.

Три стадии исторического развития науки можно охарактеризовать как три типа научной рациональности: первый тип – классическая рациональность, для которой характерно сосредоточение внимания на объекте; второй тип – неклассическая рациональность – она учитывает связи между знаниями об объекте и характером средств и операций деятельности; третий тип - постклассический - он характеризуется тем, что полученные результаты знания соотносятся не только с особенностью средств и операций деятельности, но и с социальными целями.

Развитие науки связано не только с развитием общества, но с углублением познания мира под влиянием технического процесса. В самой науке наблюдаются периоды глобальных революций, которые изменяют облик всей науки. В естествознании в широком смысле слова можно обнаружить четыре таких революции.

Первая из них – революция в 17 веке, ознаменовавшая собой становление классического естествознания, где идеалом было построение абсолютной картины мира, основанной на установках механического понимания мира. Объяснение истолковывалось как поиск механических причин и субстанций – носителей сил, которые детерминируют наблюдаемые явления. В соответствии с этими установками строилась и развивалась механическая картина мира (Коперник, Ньютон, Галилей).

Радикальные перемены в этой относительно устойчивой системе произошло в конце 17 – первой половине 19 века. Естествознание выступает как дисциплинарно организованная наука, т.е. механическая картина мира утрачивает статус общенаучный, т.к. в биологии, химии и в других областях науки формируются у картины реальности, нередуцируемые к механической. Центральной проблемой в эпистемологии становится проблема соотношения разнообразных методов познания, синтез знаний и классификация наук, т.е. поиск путей единства конкретных картин мира. Проблема дифференциации и интеграции знания становится главной и сохраняет свою актуальность на протяжении всего последующего развития науки.

Первая и вторая глобальные научные революции протекают как формирование и развитие классической науки и ее стиля мышления.

Третья глобальная научная революция охватывает период с конца 19 до середины 20 столетия и характеризуется со становлением нового неклассического естествознания. В этот период происходит целая цепь коренных изменений в различных областях науки: в физике – делимость атома, становление релятивистской и квантовой теории; в космологии – концепция нестационарной вселенной; в химии – квантовая химия; в биологии – становление генетики, возникает кибернетика и теория систем.

В современную эпоху последнюю треть нашего столетия в науке происходят радикальные изменения, в ходе которых рождается новая постнеоклассическая наука. Интенсивное применение научных знаний практически во всех сферах общественной жизни, изменение самого характера научной деятельности, связанные с революцией средства хранения и получения знаний выдвигают на первый план междисциплинарные и проблемно ориентированные формы исследовательской деятельности. Это определяет специфику науки в эпоху научно-технического прогресса, т.е. объектом современных междисциплинарных исследований становятся уникальные системы, характеризующиеся открытостью и саморазвитием. В естествознании первыми науками, которые столкнулись с необходимостью учитывать сложно развивающиеся системы, были биология, астрономия и науки о Земле. В этих науках сформировались картины бытия, включающие идею историзма и представления об уникальных развивающихся объектах – биосферы, метагалактики, Земли как систем взаимодействия геологических, биологических им техногенных процессов. Представление об исторической эволюции физических объектов постепенно входит в картину физической реальности через идею большого взрыва и синергетика.

В современной цивилизации наука играет особую роль – она революционицирует не только сферу производства, но и оказывает влияние на все другие сферы человеческой деятельности и начинает их регулировать.

В 60 – 70 –е годы существовала эволюционная модель взаимоотношения науки и техники, т.е. наука и техника есть автономное образование, но скоординированное, т. е. наука использует технику инструмента для получения собственных результатов, а техника создает условия для выбора научных вариантов, а наука в свою очередь – технических вариантов. Эволюционная модель соотношения науки и техники выделяет три взаимосвязанных, но самостоятельных отрасли: науки, техники и производства. Существует точка зрения, что до конца 19 века регулярного применения научных знаний в технической практике не было, что характерно пока и для сегодняшнего времени. «ХХ век характеризуется все большим использованием науки в различных областях социальной жизни, в управлении социальными процессами, а не только в производстве. Наука сегодня является основой экспертных оценок и принятия управленческих решений. Соединяясь с властью, наука начинает реально воздействовать на выбор техники путей социального развития, т. е. становится социальной силой, при этом усиливается ее роль как непосредственной производственной силы. Говоря о роли техники в жизни современного общества, следует подчеркнуть, что современная техника проникла, и весьма активно, в сферу медицины и практического здравоохранения. Так как вы изучали истории. Медицины, подчеркну следующие моменты.

Во–первых, медицинская техника и новая оргтехника качественно повлияли на диагностику заболеваний. В этих условиях должно взять на себя заботу о количественном техническом оснащении медицины. В это есть задача социальная.

Во–вторых, широкое использование достижений биохимии, фармакологии, благодаря, медицинской техники поставили на повестку дня вопрос проблемы сохранения человеческой личности как биосоциальной структуры. Современная техника создала реальную опасность той биогенетической основы, которая является предпосылкой индивидуального бытия человека и формирование его как личности. Вмешательство в мозг человека, его генетический аппарат создает широкие возможности для манипуляции сознанием, при которой человек теряет способность осмыслить бытие. При современном уровне развития нравственности найдутся добровольцы – «экспериментаторы», которые под лозунгом совершенствования биологической природы человека потребуют «планомерного» генетического совершенствования природой созданного «антропного» материала. Это может привести к нарушению телесности и личности. Выход из такой ситуации лежит в области новой науки и морали. Пример – концепция Бунге: «технические проекты должны быть разумными, выполнимыми и полезными по отношению к людям и ныне живущим или будущим, которые могут подвергнуться их воздействию. Область изучения этих противоречий лежит в новом подходе, который рассматривается биоэтикой.

4 вопрос

Как вы знаете из предыдущих лекций, человечество неразрывно связано с природой и, как природное существо, с точки зрения биологии, человек связан по происхождению с другими формами жизни и является одним из видов животного царства природы. Выделение человека в отдельный вид не сводится к биологическому уровню. Человек выделяется из мира животных тем, что обладает членораздельной речью, творческой активностью, т.е. человек не просто приспосабливается к условиям своего существования, что характерно для животных, а обустраивается в окружающей его среде за счет трудовой деятельности, в которой целенаправленно использует орудия своего труда.

Соединение способности действия со способностью сознания, присуще человеку, порождает в историческом процессе материальную духовную культуру, что позволяет говорить не просто о жизни (биологической), а о жизнедеятельности как форме бытия человеческого рода. В этом смысле можно сказать, что человек является субъектом развития на земле материальной и духовной культуры, субъектом общественно – исторического процесса. В феномене культуры и сосредоточены общие отличия человеческой жизнедеятельности от биологических форм жизни. Таким образом, становление человека связано с переходом к формированию механизмов сознательной трудовой деятельности. Но не только труд. Вторым моментом развития человека является техника.

По мнению историков техники, техника ведет свое происхождение от цельного человека и его взаимодействии с каждой частью природной среды, где человек использует свою способность, чтобы максимально реализовать собственные биологические, экологические и психологические потенции.

Труд, практически преобразующая деятельность, осуществляется с использованием орудий труда и техники. Что же такое техника? Техника (от греческого искусство, мастерство) - способ добиваться чего-либо; в самом широком смысле слова – совокупность средств человеческой деятельности, направленная на изменение данного преднаходимого соответственно человеческим потребностям и желаниям. В 50 – е годы русские историки толковали технику как совокупность средств руда (А. А, Зворыкин, И. Л. Ксенофонтов). К 70 – м годам понятие техники трансформировалось в совокупность искусственно созданных средств деятельности, а затем как материальной системы. «Техника является исторически сложившейся искусственной материальной системой, структурой функционирования которой представляет собой качественную ценность, определяемую технологическими функциями». Таким образом, понятие технике сегодня рассматривается как совокупность искусственно созданных средств деятельности людей. Исходя из этого, технику следует рассматривать как совокупность средств человеческой деятельности, направленную на изменение данных человеческих потребностей и желаний.

Выделяется два класса технических средств: 1. Технические средства, используемые в процессе производства материальных благ; 2. Технические средства науки, быта, культуры, образование, медицины и военной технике.

Историческое развитие техники традиционно является предметом изучения теории техники как особой гуманитарной науки. Поэтому философия, во – первых, исследует феномен техники в целом; во – вторых, принимает во внимание историческую перспективу; в –третьих, исследует ее место в общественном развитии в целом. Развитие техники и ее влияние на все сферы человеческой жизни в настоящем мире привели к возникновению понятия «техносфера».

Техносфера – это синтез естественного и искусственного, созданная человеческой деятельности и поддерживаемая ею для удовлетворения потребностей общества. В литературе более широко распространено понятие «техногенный мир», «индустриальная цивилизация». Понятие техносфера (или техногенный мир) свидетельствует о том, что совокупность материальных средств, практически преобразующей деятельности человека – техника – приобрела системные характеристики и образовала среду, выходящую сегодня из под контроля и за рамки управления создавшего ее человечества.

Техногенный мир (техносфера) позволяет уяснить, что сегодняшняя техника в мировой цивилизации создает новую среду (природу) – квазиприроду, т. е. как бы природу, устойчивую лишь в рамках общественной практики, под надзором и при участии в ее процессах человека. Тем самым формируется симбиоз техники и человека в природе как объективная реальность. Человек сегодня, таким образом, не только действует, работает, но и живет в техносфере. Замещение естественного окружения рукотворным, искусственно преобразованным создает новые реалии бытия. Возникает преображенный материальный мир, мир культуры, образа жизни – «технос».

Таким образом, техносфера (техногенный мир) есть область существования и функционирования технических систем, производственных процессов, в которых соединяется живой и общественный труд человечества. Анализ строения техносферы, воссоединение картины еестановления и развития относится к области истории. Теории техники, что не относится к предмету нашего изучения.

Здесь подчеркну лишь два момента – в истории техники различают внешние и внутренние закономерности развития техники. Первые (внешние) отражают место техники в социально - экономической сфере. Вторые (внутренние) характеризуют развитие техники со стороны ее искусственного устройства (качество техники).

Техника возникла в древнем мире и была связана с магическими действиями и мифологическим миропониманием. Например, Альфред Эспиназа в 19 веке писал: «Живописец, литейщик и скульптор являются работниками, искусство которых оценивается прежде всего как принадлежность культа… Египтяне, например, не намного отстали в механике от греков эпохи Гомера, но они не вышли из религиозного миросозерцания. Более того, первые машины, по –видимому, приносились в дар богам и посвящались культу, прежде чем стали употребляться для полезных целей. Бурав с ремнем был изобретен индусами для разжигания священного огня – операция, производившаяся чрезвычайно быстро и которая совершается в известные праздники до 360 раз в день. Колесо, весьма вероятно, было прежде посвящено богам…» Другой историк техники Гейгер полагает, что надо считать самыми древними техническими изобретениями молитвенные колеса, употребляемые и теперь в буддийских храмах Японии и Тибета, которые отчасти являются ветряными, а отчасти гидравлическими колесами. Исходя из этого, авторы делают вывод, что вся техника древности имела один и тот же характер, она была религиозной, традиционной и местной. В античности мышлении существовало понятие «ТЕХНЕ», включающие практические знания, которые необходимы для дела (практические ремесла). Здесь же существовало понятие, «ЭПИСТЕМЕ», на постижение которого основывается наука (теоретические знания).

Исходным пунктом в философском исследовании развития техносферы является анализ взаимоотношения ее с человеком в процессе труда. Существует несколько концепций исторического развития техники. В классическом (марксистском) видении выделяется четыре этапа развития техники:

Орудия ручного труда. Он характеризуется тем, что человек является материальной основой технологических процессов, где орудия труда усиливают его работающие органы.

Машинное производство (механизация). Основой технологического процесса становится машина, а человек дополняет ее лишь своими органами труда.

Автоматизация характеризуется более свободным типом связи с техникой, что позволяет человеку проявить свои творческие способности (управлять машиной).

Компьютеризация производства. Характеризуется тем, что современный человек с рождения попадает в мир техники, пользуется ее услугами во всех сферах общественной жизни. Начиная с 80 – х годов развитие компьютеризации приводит к глубоким изменениям в производстве, общественной системе, науке и культуре, что позволили многим ученым (Д. Белл, О. Тофлер, Н. Моисеева) выдвинуть тезис о переходе к качественному типу общества – «информационному обществу». В данном обществе информация и знания с их точки зрения станут общедоступными, что начнет оказывать определяющее влияние на механизм развития материальной и духовной культуры.

Другая концепция, высказанная американским философом Мамфордом, выделяет три технические эпохи: 1 – зоотехническая – имеет в основе технологию «воды и дерева»; 2 - палеотехническая – вторая половина 18 – середина 20 века – технология «угля и железа»; 3 – неотехническая – использует электричество и химические сплавы.

Третья концепция развития техники представлена Д. Беллом, который выделяет три главные типы технологии производства, которые оказали влияние на социальную организацию общества: доиндустриальный, индустриальный, постиндустриальный типы общества. Первый тип технологического производства связан с использованием пара (паровой двигатель), второй – связан с использованием электричества и химии в промышленности (телеграф, радио, синтетика), третий – осуществляется благодаря изобретению компьютеров и телекоммуникаций. Таким образом, история развития техники, ее влияние на развитие общества и культуры носит сложный характер.

5 вопрос

Научно – технический прогресс оказал огромное влияние на развитие медицины.

Здесь следует подчеркнуть:

Фундаментальные науки (физика, химия, биология), задача которых раскрыть законы определенных форм движения материи, служат базой для всех других наук, использующих фундаментальные знания для практических целей. Физика, химия и биология обогащали медицину на всех этапах ее развития, например, биохимия внесла много нового в изучение человеческого организма; лекарственное лечение болезней, начавшееся с применением природных, преимущественно растительных средств, благодаря успехам химии встала на новую почву, т. е. сейчас большинство лекарственных средств синтетическое; искусственно создаются препараты гормонов и витаминов. Успехи оптики в создании микроскопа в свое время открыли возможность изучения тканей человеческого организма и исследование клеток, а затем различных болезнетворных микроорганизмов. Создание электронной оптики позволило поставить на новый уровень работу цитологии, молекулярной биологии, вирусологии. Открытие рентгеновских лучей, радия, искусственной радиоактивности привело к созданию радиобиологии и медицинской радиологии. Развитие электроники, особенно радиоэлектроники, расширило возможности исследования функций человеческого организма, а создание телеметрической аппаратуры позволяет вести систематические наблюдения за состоянием здоровья (космонавта в полете). Появление кибернетики открыло путь кибернетической диагностики болезней. Открытие лазера расширило возможности микрохирургии. Все это говорит о том, что без успехов в физики не было бы ни микроскопической биологии, микробиологии, цитологии, не было таких методов исследования. Как рентгенодиагностика, эндоскопия, электрокардиография, лучевого лечения опухолей. Благодаря успехам физики и химии биология смогла перейти к молекулярным исследованиям и изучить строение молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты расшифровать генетический код. Молекулярная биология создала новые представления о вирусах, злокачественном превращении клеток, наследственности человека, возможности генной инженерии. Биология стала лидирующей среди естественных наук.

По традиции число фундаментальных наук относят обычно к важнейшей естественной науке. Если, однако, учесть, что человеческая психика и социальные взаимодействия представляют собой качественно своеобразные формы прогрессивного усложнения движущейся материи, то к числу фундаментальных наук с полным правом можно отнести психологию и социологию. Более того, думается, что углубленное изучение психологии и социологии имеет принципиальное значение для решения задачи охраны здоровья людей. Дело в том, что традиционная научная медицина ориентировалась преимущественно на изучении природных оснований человеческого бытия. Данный факт отчасти объясняется тем, что естественнонаучные дисциплины были наиболее развитыми в период становления теоретической медицины. Между тем, организм человека – это еще не весь человек. Человек – существо социальное и его здоровье в уставе медицинской организации здравоохранения определяется как «состояние полного телесного, психического и социального благополучия».

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20

Диагностика является основной формой познавательной деятельности врача. «Установление диагноза представляет собой сложный познавательный процесс, сущностью которого является отражение объективно существующих закономерностей в сознании врача. Перед ним стоит в сущности та же задача, что и перед любым другим исследователем – установление объективной истины», - отмечали теоретики медицины, философы Царегородцев Г.И. и Ерохин В.Г.

Диагностический процесс состоит из следующих этапов: обследование больного, анализ полученных фактов и создание синтетической картины заболевания у данного больного, построение диагноза, проверка истинности диагноза и его уточнение в ходе лечения больного, прогноз заболевания и его исходов.

До начала диагностических мероприятий у врача на основе данных опроса больного (анамнеза) и собственных наблюдений, соотнесенных с профессиональными знаниями, формируется гипотеза диагноза, в котором тесно переплетены элементы объективного и субъективного знания. Дальнейшие диагностические мероприятия направлены на максимальное приближение гипотетического знания диагноза к истинному знанию, основанному на объективных данных.

Врач, «приступая к осмотру и объективному обследованию больного, назначая дополнительные лабораторные пробы и исследования, он по существу уже имеет в голове определенный план обследования и некоторый набор гипотез относительно возможного диагноза болезни. …На стадии осмысления полученных данных, в процессе дифференциальной диагностики, врач выступает отнюдь не в качестве «чистого» теоретика. Он постоянно сверяет собственный ход мысли с объективными показателями развития заболевания, анализирует динамику изменения симптомов заболевания, ищет новые эмпирические доказательства своей гипотезы».

На каждом из этих этапов осуществляется тесное взаимодействие чувственной и рациональной сторон познания, проявляется объективное и субъективное в картине болезни конкретного больного.

«Диагностический процесс имеет некоторые специфические черты, отличающие его от других видов познавательной деятельности. Прежде всего, диагностика, как это следует из самого значения термина «диагноз», есть процесс распознавания», т.е. это процесс установления частного проявления патологического процесса определенного типа. В индивидуальной картине болезни проявляются как общие, так и частные, специфические для данного человека особенности конкретного заболевания.

Одно и то же заболевание протекает у разных людей с разной комбинацией характерных и нехарактерных для него симптомов. У каждого больного конкретная болезнь протекает не «строго по правилам», а с учетом индивидуальных особенностей его организма, его личности. В медицинской практике часто встречаются «атипичные» случаи. Это проявление общего в индивидуальном, специфическом. Сложность диагностики проявляется прежде всего в том, чтобы в индивидуальном увидеть общее и применить необходимые методы и средства с учетом и общего, и индивидуального. «По существу… «искусство» диагностики представляет собой индивидуализацию диагностики нозологической формы болезни с учетом особенностей больного и других конкретных обстоятельств».

«Переплетение самых различных внешних и внутренних, порой случайных обстоятельств превращает диагностическую деятельность в подлинно творческий акт».

Установленный диагноз может иметь различную степень истинности, т.е. знание об имеющемся у человека заболевании может иметь различную степень полноты и соответствия объективной реальности. Эта проблема медицинского познания напрямую связана с проблемой врачебных ошибок.

Проблема врачебных ошибок – это обозначение проблемы ошибок, совершаемых в ходе своей профессиональной деятельности медицинскими работниками.

В настоящее время принято различать ошибки, вызванные объективными и субъективными причинами. В основе такого подразделения лежат отличия между заблуждением и собственной ошибкой. Например, если врач сталкивается в своей практике с новым, неизвестным науке заболеванием и не зная этого, пытается объяснить его при помощи имеющихся у него знаний и представлений, то он заблуждается. Причины заблуждения в данном случае ни от него, ни от кого-либо другого не зависят. Когда же врач действует неправильно в силу пробелов в своем образовании или неспособности правильно оценить объективно сложную ситуацию, то говорят о врачебной ошибке.

Все источники диагностических ошибок связаны с процессом взаимодействия познающего субъекта (медицинского работника) с определенным объектом медицинского познания. Поэтому «подразделение ошибок на объективные и субъективные всецело относится к деятельности субъекта познания – отдельного врача».

Нет таких профессий, специалисты которых не ошибались бы в своей практической деятельности. Еще древние римляне сформулировали свое наблюдение об ошибках в виде аксиомы: «Каждому человеку свойственно ошибаться» (Errare humanym est). Ошибаются, конечно, и медицинские работники. Но отличительной особенностью врачебных ошибок является то, что их следствием является ущерб, нанесенный здоровью, а в широком смысле и жизни другого человека.

К субъективным источникам профессиональных ошибок медицинских работников относятся: недостаточная профессиональная подготовка, наличие пробелов в профессиональных знаниях, преувеличение значения показаний собственных органов чувств, неумение логически мыслить, неправомерные обобщения и выводы, предвзятые убеждения, давление чужого мнения, недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям и др.

К объективным причинам медицинских, в том числе и диагностических ошибок относят все, что связано с общим уровнем развития медицинского знания, с реальными возможностями установления диагноза, т.е. все те условия, которые не зависят от воли и знаний отдельных людей.

Ошибаются и высоко квалифицированные специалисты, и здесь причины уже другого характера: сложность течения заболевания, недостаточность знаний по данному вопросу в самой медицинской науке. И в данных случаях большое значение приобретают творческий подход к решению имеющейся проблемы, профессиональная интуиция специалиста.

В медицинской этике существует понятие «врачебная ошибка». Оно до сих пор во многом остается дискуссионным, а в условиях современной медицины наполняется новым этико-философским и правовым содержанием.

Небрежность, халатность, недостаток профессиональных знаний и умений, повлекшие нанесение ущерба здоровью пациента (а в крайних случаях – смерть) в разные исторические периоды существования медицины имели различные последствия для врача (или другого медицинского работника).

В законах царя Хаммурапи, правившего в середине 2-го тысячелетия до н.э., перечислены наказания за ошибочное лечение. Например, если в результате неудачно сделанной операции пациент лишался зрения, то врач лишался рук. Таким образом, в обществе культивировалась ответственность медика за свои профессиональные действия.

На ранних этапах становления отечественной медицины действия врача приравнивались к колдовству, к «волхованию – чародейству». В период петровских реформ был издан Указ, которым в обязанность врачей вводилось обязательное вскрытие трупов в случаях смерти человека. Это стало первым шагом к научному осмыслению правильности диагностики и лечения больных, установлению и анализу ошибок врачей.

В последние десятилетия 20 в. в связи с расширением прав граждан, увеличением ценности человеческой жизни все большее распространение получает система правового наказания медицинских работников за нанесение ущерба здоровью пациента.

Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам многими считается отношение к ним выдающегося врача и ученого Н.И.Пирогова. Он считал, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь отвечает требованиям профессиональной медицинской этики, и только такая жизненная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».

Выдающийся отечественный врач И.А.Кассирский справедливо отмечал: «…Врачебные ошибки – это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы хорошо ни было поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».

Своеобразной вехой в истории формирования современных представлений о врачебных ошибках были работы И.В.Давыдовского. Новые акценты в содержании понятия " врачебные ошибки" у И.В.Давыдовского сводятся к следующему:

1. " Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности". К сожалению, невозможно представить себе врача,который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычай­ной сложности объекта.

2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосыл­ки. В первую очередь, следует отметить резко возросшую " активность" современных методов лечения и диагностики, а также отрицательные стороны прогрессирущей специализации в медицине.

3.Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны про­водиться планомерно и повсеместно. Основной целью такой деятельности в рамках каждого клинического учреждения должны быть педагогическая забота о росте профессионализма, врачей больницы.

4. Принципиально важным при анализе врачебных ошибок является дифференцирование незнания от невежества, иными словами: врач - всего линь человек, мера, его ответственности за профессиональные ошибки (не только в юридическом, но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники - он должен быть отстранен от работы.

Более узкий смысл термин "врачебной ошибки" был приобретен в последующем в судебной медицине. Все неблагоприятные исходы лечения, причинно связанные с действиями врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчастные случаи. Действительно, жизнь и здоровье человека, находятся под зашитой уголовно-правового законодательства,. Если быть последовательным, то каждый случай неблагоприятного исхода лечения следовало бы подвергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально не целесообразно, практически неосуществимо, наконец, бессмысленно. "Врачебные ошибки" извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятель­ств, условий, присущих самой медицинской практике.

Тезис о "праве врача на ошибку" несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой.

С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное, профессиональные сшибки врачей -" досадный брак "- случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву.

С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача, заведомо ориентируется на ошибки, то утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врача.

Исключительного внимания клиницистов, фармакологов, всех медицинских работников заслуживают осложнения медикаментозного лечения.

В понятии «врачебная ошибка» подчеркивается больше субъективная сторона профессиональной деятельности медицинского работника, его умение применять общие положения медицинской науки к отдельным случаям заболеваний, оценка ошибочных профессиональных действий с позиций ответственности (моральной, правовой).

Понятие «ятрогения» во многом соотносится с понятием «врачебной ошибки». В настоящее время это понятие означает …………………….

Причиной ятрогений являются профессиональные ошибки медицинских работников.

Профессиональные ошибки медицинских работников в силу чрезвычайной их значимости для других людей должны быть тем отрицательным опытом, который должен всесторонне анализироваться с целью предотвращения его повторения в будущем. Каждая ошибка должна быть оценена собственной совестью человека-специалиста. Это профессиональный долг медицинского работника. Л.Н.Толстой писал: «Старайся исполнить свой долг, и ты тотчас узнаешь, чего ты стоишь».

В общетеоретическом плане при анализе и оценке диагностики имеют место два подхода. Один из них рассматривает диагностику как узнавательно-распознавательный, алгоритмический процесс, совершающийся по заранее известным правилам. Сторонники такого взгляда по существу понимают диагностику как узнаванию уже известного, не содержащего новых знаний об объекте. Распознавание – сложный мыслительный процесс, предполагающий проникновение в определенной мере в сущность изучаемого. Сводя диагностику к распознаванию, они подчеркивают особенную отдаленность распознавания как такового от научного познания, исследования.

На самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом, т.е. идентификацией изучаемой болезни с теми знаниями, которые содержатся в учебниках, монографиях. Известные знания об искомой, предполагаемой болезни – лишь ориентиры на сложном пути поиска истинного индивидуализированного диагноза болезни.

Распознавательный процесс в мед диагностике имеет некоторые нетиповые особенности, представая в качестве своеобразной формы познания неизвестного или малоизвестного и индивидуального в известном. В частности, это выявление атипично развивающейся болезни.

В целом научное познание независимо от профиля науки не может не опираться на известное. Часто новые научные открытия представляют собой своеобразный гибрид уже известного и открытого нового. Так же и в диагностике распознавание уже известного и открытие нового – единый процесс. Опираясь на известное, врач стремиться при постановке диагноза болезни познать и неизвестное, специфическое. Распознавая типологическое у конкретного больного, врач нередко сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз – это не только следствие распознавания, но и открытие, познавание чего-то нового, не встречающегося ранее или существенного изменения типового. Типологический, нозологический диагноз – это в основном результат распознавания, а конкретный, индивидуализированный (диагноз данного больного) – это во многом следствие познания, т.е. приобретение нового знания. Таким образом, можно заключить, что диагностика – это не просто распознавательный процесс. Исходя из основных положений теории познания, диагностику следует рассматривать как специфическую форму познания, в которой в то же время проявляются ее общие закономерности.

Диагностический процесс не имеет ни хронологических, ни пространственных демаркационных граней, отделяющих чувственное и логическое познание. Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при сборе анамнеза врач руководствуется теми или иными теоретическими положениями, клиническими принципами, тем самым как бы группирует и классифицирует «чувственный материал». Специфичность диагностики как формы познания усиливает значимость чувственного созерцания. В диагностической деятельности врачу постоянно приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависят точность и адекватность диагноза. При так называемом субъективном исследовании больного, т.е. при ознакомлении с жалобами больного на свое состояние, на его болевые ощущения врач в той или иной мере познает объективное состояние больного, патологические основы болезни. Кроме того, объективное исследование не исчерпывается лишь лабораторно-инструментальными методами. К объективным методам можно отнести обычные классические физикальные методы: пальпация, перкуссия, аускультация. А при использовании последних возможность субъективной оценки и интерпретации тех или иных объективных показаний весьма велика. Таким образом, любой вид познания пациента может быть одновременно объективным по своему содержанию и субъективным по форме. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инструментальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки, нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.