Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

1.1 СПЕЦИАЛЬНЫЕ (ОСНОВНЫЕ) МЕТОДЫ

1.2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

1.3 ДРУГИЕ МЕТОДЫ

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И НА ПРАКТИКЕ

2.1 ОПИСАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2 ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Акушерство - это наука о рациональной помощи при нормальном и патологическом течении беременности, родов и послеродового периода. Важным разделом акушерства являются профилактические мероприятия и методы исследования.

Актуальность исследования. Методы исследования в акушерстве позволяют уже на ранних сроках беременности выявить патологические нарушения плода, аномалии в развитии органов и систем плода и сразу же начать их лечение.

С развитием современных медицинских технологий стала возможной оценка состояния плода на протяжении всей беременности - с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения ребенка. В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной планируется использование различных методов исследования состояния плода.

Все прочие методы исследования в акушерстве можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

В акушерстве применяют методы исследования различных видов, многие из них основаны на исследовании при помощи технологий ультразвука. Современные методы исследования в акушерстве изучаются постоянно, внедряются новые аппараты и технологии. При помощи ультразвукового исследования органов малого таза, можно достаточно достоверно диагностировать многие гинекологические заболевания. При помощи такого вида исследования, обнаруживают различные патологии, оценивают степень их тяжести и следят за динамикой проводимого лечения.

Цель работы: обоснование и изложение выводов по современным методам исследования в акушерстве.

Задачи работы:

Изучить теоретически три группы методов исследования в акушерстве;

Провести исследовательскую работы по методам исследования в акушерстве.

Объект данной курсовой работы: методы исследования.

Предмет исследования курсовой работы: акушерство.

Курсовая состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

1.1 СПЕЦИАЛЬНЫЕ (ОСНОВНЫЕ) МЕТОДЫ

В последние годы с появлением новой медицинской аппаратуры появилась возможность шире применять в акушерстве новые методы исследования.

Специальные или как еще их называют основные методы исследования в акушерстве можно разделить на следующие группы:

1. Опрос, общий осмотр и сбор анамнеза.

2. Осмотр наружных половых органов.

3. Осмотр на зеркалах.

4. Бимануальное влагалищное исследование.

5. Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.

Опрос беременной и роженицы проводится по определенному плану. Выясняют фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и профессию, место жительства; в каком возрасте появились первые менструации и через какой промежуток времени они установились; тип менструации (3- или 4-недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и др.); изменились ли менструации после начала половой жизни, бывших родов и абортов; когда была последняя менструация. Выясняют, нет ли выделений из половых путей .

Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т. д.) указывают обычно на наличие гинекологических заболеваний.

Осмотр беременной. Обращают внимание на рост, телосложение, деформацию позвоночника и нижних конечностей (анкилозы суставов и другие отклонения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение), цвет и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пигментацию лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, рубцы беременности, упитанность, состояние молочных желез, величину и форму живота .

Сбор анамнеза беременной .

Тщательно собранный анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, краснуха, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о здоровье членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

В случае наличия рубца на матке после кесарева сечения, энуклеации фиброматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок перенесенной операции (беременность желательна не ранее чем через 2-3 года после операции), вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода (состоятельность рубца), после чего следует решить вопрос о возможности вынашивания данной беременности и предупредить женщину о необходимости госпитализации за 2-3 недели, а при недостаточной состоятельности рубца - в еще более ранний срок до родов.

Необходимо также выяснить гемотрансфузионный анамнез (если производилось переливание крови или ее форменных элементов, то по какой причине), эпидемиологический анамнез, наличие аллергии (пищевой, лекарственной и т. д.) .

Осмотр наружных половых органов .

При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).

При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого.

После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.). Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия) .

После осмотра наружных половых органов приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет очень большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки.

Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной составной частью каждого гинекологического обследования .

Имануальное исследование.

Проводится при помощи двух рук. 2-й и 3-й палец внутренней руки вводится во влагалище, наружная рука размещается на передней брюшной стенке над лобком.

Ощупывание органов и тканей осуществляется при помощи двух рук, при этом исследуются матка и придатки матки, их величина, форма, консистенция, подвижность и болезненность. Затем проводится исследование околоматочной клетчатки, которая пальпируется только при наличии в ней инфильтратов и экссудата.

Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование применяется при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородке. Указательный палец вводится во влагалище, а средний -- в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод вводится большой палец, а в прямую кишку -- указательный). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаянность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке и клетчатке прямокишечно-влагалищной перегородки .

акушерство патологический беременность исследование

1.2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Необходимость дополнительных методов исследования в акушерстве и их объем определяются индивидуально для каждой женщины, после определения существующих и потенциальных проблем.

Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.

Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки матки материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.

Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10--30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.

Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения.

Бактериоскопическое исследование. Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями.

Бактериоскопическое исследование в ряде случаев позволяет выявить венерическое заболевание при его малосимптомиом течении.

1.3 ДРУГИЕ МЕТОДЫ

Все прочие методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и лабораторные (инвазивные и неинвазивные) .

Инструментальные методы в акушерстве. Из наиболее применяемых методов следует указать:

1. наружную кардиотокографию - КТГ (кардиоинтервалография + механогистерография + актография);

2. ультразвуковое сканирование;

3. допплерографию (определение скорости кровотока в магистральных сосудах матки, пуповины и плода);

4. определение биофизического профиля плода;

5. амниоскопию;

6. рентгеноцефалопельвиометрию.

Дополнительные лабораторные методы диагностики в акушерстве. Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно назвать: неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные:

1. определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и других белков беременности в моче или сыворотке матери;

2. проба Клейхауэра-Бетке;

3. определение уровня а-фетопротеина (а-ФП) в крови матери;

4. экскреция эстриола с мочой матери;

5. определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

6. тест на толерантность к глюкозе;

7. исследование на носительство микроорганизмов TORCH-комплекса (Toxoplasma, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex) радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики (Полимеразная Цепная Реакция).

Инвазивные:

1. амниоцентез;

2. хорионбиопсия;

3. кордоцентез;

4. определение в родах рН крови плода, полученной из кожи головки.

УЗИ (ультрасонография, эхография, ультразвуковое сканирование) считается одним из наиболее информативных методов исследования в акушерстве. При помощи УЗИ можно достоверно определять беременность, начиная с 4-4,5 недели гестационного срока (2-2,5 недели от даты зачатия). При проведении УЗИ врач осуществляет фетометрию, определяет локализацию, размеры и структуру плаценты, исследует количество околоплодных вод.

При проведении фетометрии исследователь обычно пытается решить следующие задачи:

Определить или уточнить срок беременности при недостатке клинических и/или анамнестических данных;

Антенатально определить соответствие физического развития плода известному или предполагаемому гестационному возрасту или, проводя динамическое ультразвуковое наблюдение, оценить эффективность терапии задержки развития плода;

Измеряя отдельные фетометрические параметры, подтвердить или исключить нарушенное развитие отдельных органов или систем (скелетные дисплазии, микроцефалия, гипоплазия мозжечка при синдроме Арнольда-Киари и т.д.);

По отдельным фетометрическим индексам (БПД/ДБ, ОГ/ДБ, измеренная ДБ/ожидаемая ДБ и многочисленным другим) неинвазивным путем выделить группу риска по хромосомным аберрациям (синдромы Патау, Эдвардса, Дауна и др.) для последующего амниоцентеза и кариотипирования.

Допплеровское исследование позволяет определить направление и скорость кровотока в сосудах плода и матери. Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты ультразвука при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов.

Допплеровское исследование дает возможность измерять как непосредственное значение линейной скорости кровотока, так и соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла (систолодиастолическое отношение - СДО, индекс резистентности - ИР, пульсационный индекс - ПИ).

Уровень a-ФП в сыворотке матери определяют с целью выявления пороков развития ЦНС плода на 15-20-й неделе беременности.

Повышение уровня a-ФП в сыворотке матери обычно обусловлено незаращением нервной трубки плода. Менее частые причины - дефект передней брюшной стенки, гибель одного из плодов при многоплодной беременности.

Амниоцентез - это пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости.

Хорионбиопсией называют пункционную биопсию хориона в I триместре (иногда во II триместре) беременности.

Кордоцентезом называют пункцию сосудов пуповины с целью получения фетальной крови.

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ НА ПРАКТИКЕ

2.1 ИССЛЕДОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологический метод исследования.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов .

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений :

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дисплазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Цитологические методы исследования применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для цитологического исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного для цитологического исследования материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.

Степень чистоты влагалища определяется цитологически по количеству лейкоцитов, палочек Додерлейна, различных микроорганизмов. По загрязненности микрофлорой различают четыре степени чистоты влагалища (См. Рис. 2.1.): I -- в мазке превалируют палочки Додерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая; II -- кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобактерии), реакция слабокислая; III -- влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов, обилие аэробных и анаэробных кокков, лейкоциты -- до 15--20 в поле зрения, реакция щелочная; IV -- палочек Додерлейна почти нет, множество эпителиальных клеток (в том числе из глубоких слоев), лейкоцитов и различных микроорганизмов (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная.

Рис. 2.1 Степени чистоты влагалища: а -- первая; б -- вторая; в -- третья; г -- четвертая.

Подозрительным на рак в мазке является полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов. В этих случаях после цитологического исследования производится биопсия. Мазки исследуются в нативном или окрашенном виде. В последние годы применяют специальные методы цитологического исследования -- фазово-контрастной и люминесцентной микроскопии. С помощью фазово-контрастной микроскопии исследуют нативные мазки. При люминесцентной (флюоресцентной) микроскопии мазки обрабатывают флюорохромными красителями и исследуют их с помощью люминесцентного микроскопа. Распознавание атипических клеток основано на морфологических особенностях и характере их свечения .

Цитологическое исследование в комплексе тестов функциональной диагностики широко используется в гинекологической практике для определения состояния репродуктивной системы. Исследование влагалищных мазков (кольпоцитограмма) основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия, который изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. Мазки для гормональной кольпоцитологии следует брать каждые 3--5 дней в течение 2--3 менструальных циклов. В амбулаторной практике можно на протяжении цикла взять 3 мазка (на 8,14 и 22-й день цикла).

При аменорее и опсоменорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии надо брать из бокового свода, так как в заднем своде влагалища содержимое смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трех слоев: поверхностного, промежуточного и базального. В мазках из влагалища различают четыре вида клеток: ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников.

Бактериоскопическое исследование . Широко применяется в гинекологии не только для диагностики воспалительных заболеваний и установления возбудителя, но и определения степени чистоты влагалища. Степень чистоты влагалища -- это показатель без которого не производятся ни хирургические операции, ни диагностические манипуляции.

Для определения чистоты влагалища мазок берется из уретры до мочеиспускания, цервикального канала, заднего свода влагалища специальной ложкой Фолькмана. После предварительного массажа сзади наперед из уретры узким концом ложечки Фолькмана или специальным зондом получают каплю отделяемого и наносят его тонким слоем на маркированное стекло. Такими же инструментами берут мазок из цервикального канала и наносят его на два стекла.

По результатам анализа мазка определяют степень чистоты влагалищного содержимого .

1 степень чистоты - Реакция кислая. В мазке присутствуют лейкоциты, влагалищные бациллы, и плоский эпителий.

2 степень чистоты - Реакция кислая. В мазке до 15 лейкоцитов, вместе с палочками Дедерлеина присутствуют в малом количестве кокки и эпителиальные клетки.

3 степень чистоты - Реакция слабощелочная. В мазке до 40 лейкоцитов, различные кокки преобладают.

4 степень чистоты - Реакция щелочная. Отсутствуют влагалищные бациллы, преобладают патогенные микробы, в том числе и гонококки, трихомонады и др.

Нормальными считаются 1-ая и 2-ая степени чистоты влагалища. При таких бактериоскопического исследованиях проводятся все хирургические и оперативные вмешательства. Остальные степени чистоты требуют предварительного лечения.

Кольпоскопическое исследование . Для кольпоскопии применяют различные виды кольпоскопов. Кольпоскоп -- закреплённая на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения. В практике обычно применяют 15- 40 кратное увеличение. Аппарат устанавливают на расстоянии 20-25 см от поверхности эктоцервикса. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводят путём вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса.

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими-либо веществами) -- метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений.

Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.

Расширенная кольпоскопия -- осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под её воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора и продолжается 3-4 мин.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).

Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя раствором с глицерином© равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нём изменяется содержание гликогена, и патологически изменённый участок не прокрашивается и остаётся более светлым, чем неизменённые участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя раствором с глицерином© даёт возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер. Хромокольпоскопия -- разновидность расширенной кольпоскопии после обработки эпителия эктоцервикса красителями (гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и патологически изменённых тканей.

Кольпомикроскопия -- кольпоскопия под увеличением в 160-280 раз (прижизненное гистологическое исследование эпителия шейки матки) с применением различных красителей. При проведении кольпомикроскопии тубус микрокольпо- скопа подводят непосредственно к шейке матки. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но его использование ограничивают стеноз влагалища, некротические изменения и значительная кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не даёт возможности проведения диагностики карциномы in situ и инвазивного рака (поскольку для этого информации о морфологии поверхностного слоя многослойного плоского эпителия недостаточно) .

2.2 ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы:

1. Кардиотокография. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах.

При непрямой кардиотокографии наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки, на его поверхность гель не наносят. Пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления.

КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку или полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены.

Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20-30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.

Прямую КТГ проводят только во время родов после излития ОВ и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода, для регистрации сократительной деятельности матки используют интраамниальный катетер. В настоящее время прямой метод КТГ не находит широкого применения в практической деятельности.

Проведение КТГ считается обоснованным с 32 недели беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 недели беременности.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма. Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари­абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер­дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Частоту и амплиту­ду мгновенных осцилляции определяют в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по числу осцилляции за 1 мин.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

Немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой (0,5 в минуту);

Слегка ундулирующий (5--10 в минуту);

Ундулирующий (10--15 в минуту);

Сальтаторный (25--30 в минуту).

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты. Запись проводят в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин. Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки.

2. Ультразвуковое сканирование (эхография).

Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко­ информативный, безвредный метод исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием, плода .

Наиболее оптимальными сроками для обследования являются I триместр, 16--20 и 28--34 недели беременности. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки. Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних этапов. На 3 неделе беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5--6 мм. В 4--5 недель выявляется эмбрион в виде линейной эхопозитивной структуры длиной 6--7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8--9 недель как отдельное анатомическое образование округлой формы и средним диаметром 10-- 11 мм.

Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование метода позволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4--5 недель. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается от 150--160/мин в 5--6 недель до 175--185/мин в 7--8 недель с последующим снижением до 150/мин к 12 неделе. Двигательная активность выявляется с 7--8 недели. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диагностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яичников.

В ходе оценки развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание акцентируют на следующих фетометрических параметрах: бипариетальном размере головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости.

Определение бипариетального размера головки плода производят при наилучшей визуализации структуры от наружной поверхности верхнего контура теменной кости до внутренней поверхности нижнего контура. Измерение среднего диаметра грудной клетки и живота осуществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость.

Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения бедра. При измерении бедра курсоры устанавливают между его проксимальным и дистальным концами.

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее точных методов диагностики синдрома задержки развития плода. Эхографический диагноз синдрома основывается на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности.

Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения пред­ полагаемой массы плода с помощью УЗС является формула, основанная на измерении бипариетального размера головки и окружности живота плода. Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятельность различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития. Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик.

При обследовании сердца плода используют четырехкамерный его срез, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов и клапан овального отверстия .

Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается Функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения. Регистрация дыхательных движений плода способствует определению их зрелости (зрелости дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы). С 32--33 недель дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30--70 движений/мин. Дыхательные Движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенок.

При осложненной беременности число дыхательных движений увеличивается до 100--150/мин, либо уменьшается до 10--15/мин; при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии. Использование эхографии позволяет четко идентифицировать желудок, почки, надпочечники и мочевой пузырь плода. При нормально протекающей беременности продукция мочи у плода составляет 20--25 мл/час. С 18--20 недель беременности возможно определение пола плода. Достоверность определения мужского пола приближается к 100%, женского -- до 96--98%. Выявление плода женского пола основано на визуализации половых губ в виде двух валиков в поперечном сечении, мужского -- по определению мошонки с яичками и/или полового члена. Ультразвуковая плацентография способствует установлению локализации плаценты, ее толщины и структуры. Плацента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок.

В меньшем проценте наблюдений плацента локализуется в дне матки. Локализация плаценты в различные сроки беременности отличается вариабельностью. Установлено, что частота низкой плацентации до 20 недель беременности составляет 11%. Впоследствии, как правило, происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки. Поэтому окончательно судить о расположении плаценты целесообразно только в конце беременности. Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости .

3. Доплерография. В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. Отражающей поверхностью в данном случае служат в основном эритроциты. Однако скорость движения эритроцитов в потоке крови неодинакова. Пристеночные слои крови движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде принято называть скоростным профилем .

Различают два типа скоростного профиля кровотока: параболический и пробкообразный. При пробкообразном профиле скорость движения крови во всех отделах просвета сосуда практически одинакова, средняя скорость кровотока равна максимальной. Такой тип профиля отображается узким спектром частот на допплерограмме и характерен для восходящей аорты.

Параболический скоростной профиль характеризуется большим разбросом скоростей. При этом пристеночные слои крови движутся значительно медленнее, чем центральные, а максимальная скорость почти в 2 раза выше средней, что отражается на допплерограмме широким спектром частот. Такой тип скоростного профиля характерен для артерий пуповины.

В настоящее время для проведения исследования в акушерстве используют фильтр частотой 100-150 Гц (рекомендована Международным обществом по применению допплерографии в перинатологии). Использование более высокочастотных фильтров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположительным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60°. Наиболее стабильных результатов достигают при угле сканирования 30-45°.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели :

Систолодиастолическое отношение (А/В) - отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);

Индекс резистентности - (А-В)/А;

Пульсационный индекс - (А-В)/М, где М - средняя скорость кровотока за сердечный цикл.

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фетоплацентарного комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или магистральных артериях головного мозга.

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В нашей стране наибольшее распространение получила следующая:

I степень.

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень. Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток).

III степень. Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке. Важный диагностический признак - появление диастолической выемки на кривых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изменение кровотока, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. При наличии указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению.

О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует уменьшение диастолического кровотока в маточных артериях, о нарушении фетоплацентарного - снижение диастолического кровотока в артериях пуповины, нулевое или отрицательное его значения.

4. Рентгеноцефалопельвиометрия .

Рентгенография в акушерской практике применяется по строгим показаниям, поскольку чувствительность плода к действию ионизирующей радиации повышена. Чувствительность особенно велика в ранние стадии и снижается по мере развития плода, особенно при доношенной беременности. Рентгенография позволяет уточнить наличие плода, его положение и предлежание, размеры головки и ее соответствие тазу матери, некоторые аномалии развития (гидроцефалия, анэнцефалия и др.), многоплодную беременность, антенатальную гибель плода (соответствующие изменения в структуре скелета), признаки отечной формы гемолитической болезни (полоса просветления в области мягких тканей спинки и головки, зависящая от отека и др.).

Пельвиометрия -- это один из видов акушерского обследования, суть которого заключается в измерении некоторых размеров женского таза .

Учитывая, что в течение беременности размеры и форма таза могут значительно измениться, самые тонные данные могут быть получены только на последних неделях беременности. Хотя стоит отметить, что при значительных отклонениях от нормы, пельвиометрия уже на ранних сроках может достаточно точно предсказать возможные проблемы в родах будущем. В первую очередь, имеется ввиду проблема узкого таза и его деформация.

Пельвиометрия производится при помощи специального устройства пельвиометра, напоминающего обычный измеритель с закругленными концами. Врач измеряет несколько основных размеров на основании которых косвенно вычисляются ряд важных размеров в том числе, так называемую, коньюгату вера (conjugata vera) - размер входа в малый таз. Этот размер важен тем, что он является самым узким и «критичным» местом таза. Именно после сопоставления окружности головы плода и истиной коньюгаты, определяется возможность самостоятельных родов. В настоящее время коньюгата вера до сих продолжает определяется косвенно при помощи обычного измерителя. Более точным методом является рентгенография, но использовать её при беременности «просто так» крайне нежелательно, ввиду рисков связанных с радиационным воздействием на плод.

Так же пельвиометрия дает данные о типе таза которые совместно с данными УЗИ о положении плода могут предсказать ход родов и возможные осложнения к которым врач сможет подготовиться заранее или даже, при необходимости, определить роженицу заблаговременно в роддом специализирующийся на патологических родах.

Пельвиометрия используется в акушерстве десятки лет, но до сих пор этот метод не потерял актуальности, так как более безопасного обследования и придумать невозможно, это как измерение роста или взвешивание.

Лабораторные методы:

1. Хорионический гонадотропин человека. Норма ХГЧ при беременности.

Хорионический гонадотропин человека - это особый белок-гормон, который вырабатывается оболочками развивающегося эмбриона в течение всего периода беременности. ХГЧ поддерживает нормальное развитие беременности. Благодаря этому гормону в организме беременной женщины блокируются процессы, которые вызывают месячные и увеличивается выработка гормонов, необходимых для сохранения беременности.

Повышение концентрации ХГЧ в крови и в моче беременной женщины является одним из наиболее ранних признаков беременности.

Роль ХГ в первом триместре беременности -- стимуляция образования необходимых для развития и поддержания беременности гормонов, таких как прогестерон, эстрогены (эстрадиол и свободный эстриол). При нормальном развитии беременности в дальнейшем эти гормоны производит плацента.

Хорионический гонадотропин очень важен. У плода мужского пола хорионический гонадотропин стимулирует так называемые клетки Лейдига, которые синтезируют тестостерон. Тестостерон в этом случае просто необходим, так как способствует формированию половых органов по мужскому типу, а также оказывает воздействие на кору надпочечников эмбриона. ХГЧ состоит из двух единиц -- альфа- и бета-ХГЧ. Альфа -- составляющая ХГЧ имеет схожее строение с единицами гормонов ТТГ, ФСГ и ЛГ, а бета-ХГЧ -- уникальна. Поэтому в диагностике решающее значение имеет лабораторный анализ b-ХГЧ.

При нормальном развитии беременности ХГЧ определяется в крови беременных женщин примерно с 8-11-14 дня после зачатия.

Уровень ХГЧ быстро повышается и, начиная с 3 недели беременности, удваивается примерно каждые 2-3 дня. Увеличение концентрации в крови беременной женщины продолжается примерно до 11-12 недели беременности. Между 12 и 22 неделями беременности концентрация ХГЧ несколько снижается. С 22 недели и до родов концентрация ХГЧ в крови беременной женщины снова начинает увеличиваться, однако медленнее, чем в начале беременности.

По скорости увеличения концентрации ХГЧ в крови врачи могут определить некоторые отклонения от нормального развития беременности. В частности, при внематочной беременности или замершей беременности темпы увеличения концентрации ХГЧ ниже, чем при нормальной беременности.

Ускорение темпов увеличения концентрации ХГЧ может быть признаком пузырного заноса (хорионаденома), многоплодной беременности или хромосомных болезней плода (например, болезнь Дауна).

Не существует каких-либо строгих норм содержания ХГЧ в крови беременных женщин. Уровень ХГЧ в один и тот же срок беременности может значительно отличаться у разных женщин. В связи с этим, одиночные измерения уровня ХГЧ являются малоинформативными. Для оценки процесса развития беременности важна динамика изменения концентрации хорионического гонадотропина в крови.

2. Определение уровня а-фетопротеина (а-ФП) в крови матери. Последнее время достаточно востребованным стал анализ на альфа-фетопротеин (АФП), который рекомендован каждой беременной женщине в первом триместре гестационного срока (1-12 недели), оптимально -- на 10--11 неделе. Достоверность данного скринингового анализа достигает 90-95% при правильном его проведении и проверке достоверности при дополнительных методах обследования. Официально признано, что анализ на альфа-фетопротеин является первым этапом в диагностике патологической беременности и ни в коем случае не единственным.

Прежде чем приходить в пункты забора крови для анализа на альфа-фетопротеин, следует выполнить несколько простых условий, чтобы результаты были максимально точными и информативными:

За 10-14 дней до сдачи анализа необходимо отказаться от приема любых медикаментов, потому что они, накапливаясь в крови и внутренних органах женщины, могут вызывать искаженные результаты анализа на фетальный белок;

За 1 день до сдачи анализа из питания следует исключить жирную, жаренную, соленую, острую пищу и алкогольные напитки;

За 1-2 дня до проведения анализа на АФП необходимо максимально ограничить любые физические нагрузки (включая ношение тяжестей, генеральную уборку дома и пр.);

Последний прием пищи до проведения анализа должен быть вечером, не позднее 21.00;

Утром, в день проведения анализа, разрешено употреблять только очищенную воду, не более 100-200 мл, чтобы не уменьшить истинную концентрацию белка в крови матери;

Анализ на АФП следует сдавать утром, через несколько часов после пробуждения, поэтому лаборатория должна быть максимально близко от места жительства женщины.

Нормы уровня концентрации АФП в зависимости от срока беременности

На различных сроках беременности концентрация альфа-фетопротеина в организме женщины будет отличаться. Измерение производится в международных единицах на 1 мл крови пациентки (МЕ/мл).

Нормальные показатели АФП в крови у беременной женщины приводятся в таблице:

Таблица 2.1 Нормальные показатели АФП в крови у беременной

Срок беременности, недели	Минимальная концентрация АФП, МЕ/мл	Максимальная концентрация АФП, МЕ/мл
	Анализ не проводится из-за отсутствия информативности

3. Тест на толерантность к глюкозе. С наступлением третьего триместра для беременных существует перечень обязательных анализов. Одним из таких является ТТГ -- Тест на Толерантность к Глюкозе при беременности. Это лабораторное исследование показано всем беременным женщинам в третьем триместре, по достижении ими двадцать восьмой недели.

Правила сдачи анализа ТТГ в третьем триместре несложные и вполне выполнимые. Исследование проводится на тощий желудок, с последним приёмом пищи, приблизительно, восемь часов назад. В течение трёх дней перед сдачей анализа, рекомендуется исключить из рациона жирную, острую, сладкую пищу. Исключается и переедание накануне сдачи теста.

В лаборатории для сдачи крови на анализ у беременной женщины берут кровь из пальца. После этого она должна выпить пятьдесят миллилитров глюкозы, разведённой в трёхстах миллилитрах очищенной воды без газа. Можно добавить сок лимона для тех, кто не может выпить такую сладкую жидкость на тощий желудок. И целый час провести в покое: можно посидеть, читая книжку или прилечь. Активная деятельность воспрещена. Приём пищи тоже. Можно пить лишь воду без газа. По истечении часа, кровь берут повторно на анализ и сравнивают результаты.

Если хотя бы один из параметров не соответствует норме и завышен, то исследование назначают повторно. Если и повторная сдача анализа повторяет результаты первого исследования, беременная женщина направляется на консультацию к эндокринологу, который даёт ей соответствующие рекомендации.

Сдача анализа на ТТГ важна больше для самой беременной, нежели для её малыша. Поэтому, следует относиться ко всем назначениям врача-акушера ответственно и соблюдать все предписания.

4. Амниоцентез. Амниоцентез -- инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально -- в 16-20 недель беременности).

Показания к применению:

Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и

Наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.

Амниоредукция (при многоводии).

Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре.

Оценка состояния плода во II и III триместрах беременности: степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП), зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций.

Фетотерапия.

Фетохирургия.

До начала процедуры выполняют УЗИ для определения количества плодов, их жизнеспособности, уточнения срока беременности, локализации плаценты, объёма ОВ, наличия анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Производят стандартную обработку операционного поля.

Под контролем УЗИ выбирают место пункции. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно, в свободном от петель пуповины наибольшем кармане АЖ. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Амниоцентез проводят с помощью игл, имеющих диаметр 18-22G. Технически амниоцентез производят методом «свободной руки» или с использованием пункционного адаптера, помещённого на конвексный абдоминальный датчик. Его использование позволяет контролировать траекторию движения и глубину погружения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора. Убедившись в том, что игла после пункции расположена в полости плодного пузыря, из неё извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество ОВ. После этого в просвет иглы вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки.

По окончании процедуры пробу АЖ отправляют для необходимого лабораторного анализа. Объём ОВ, необходимый для цитогенетического анализа, составляет 20-25 мл.

5. Хорионбиопсия. Хорионбиопсия -- инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода.

Техника операции. Хорионбиопсию проводят в 10-12 недель беременности. Для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря.

Биопсию ворсин хориона можно осуществлять трансцервикальным или трансабдоминальным доступом. Выбор доступа определяет лечащий врач с учётом локализации хориона.

Трансабдоминальная биопсия предпочтительнее. Еe производят методом свободной руки или с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера предпочтительно, поскольку позволяет выбирать с помощью трассы на экране монитора траекторию движения пункционной иглы и контролировать глубину еe погружения.

Существуют две методики биопсии ворсин хориона трасабдоминальным доступом: одноигольная и двухигольная.

Одноигольный метод заключается в последовательной пункции брюшной стенки, стенки матки, ткани хориона стандартной иглой диаметром 20G.

Двухигольный метод: с помощью проводниковой иглы (диаметром 16-18G) и внутренней биопсийной иглы меньшего диаметра (20G).

При одноигольной технике иглу направляют в ткань хориона, располагая еe параллельно хориальной оболочке. После того как игла пересечeт миометрий, еe направляют параллельно его внутреннему контуру.

Подобные документы

Клиническая классификация причин кровотечений в акушерстве. Теории, объясняющие этиологию кровотечения анатомо-физиологическими особенностями организма. Патология отделения плаценты. Клинические методы диагностики, профилактики и лечения заболевания.

презентация , добавлен 18.10.2015


Основные причины геморрагического шока в акушерстве - острого и массивного кровотечения во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Факторы риска: кровотечения, печеночная недостаточность и патология системы гемостаза. Тактика ведения больных.

презентация , добавлен 27.05.2015


Преимущества диагностического способа магнитно-резонансной томографии в акушерстве для прямой визуализации плода. Показания, методика и особенности проведения исследования. Специфика подготовки к МРТ беременной женщины. Ограничения и безопасность метода.

презентация , добавлен 15.02.2016


Применение эфферентных (экстракорпоральных) методов лечения в акушерско-гинекологической практике, показания к их проведению. Классификация методов по принципу действия: диффузии, сорбции, фильтрации, гравитации (центрифугировании). Механизм их действия.

реферат , добавлен 09.11.2010


Послеродовая реабилитация. Периоды развития беременности. Лечебная физкультура в послеродовом периоде. Противопоказания к назначению физических упражнений, методика их применения. Физиотерапия в акушерстве и гинекологии. Способы аппаратного воздействия.

презентация , добавлен 03.11.2016


Радиоизотопное исследование почек, ренография и урография. Показания и противопоказания к применению, подготовка к исследованию. Виды урографии и их особенности. Методика пневмопиелографии и ретропневмоперитонеума. Специальные исследования в гинекологии.

реферат , добавлен 03.09.2009


Инвазивные методы пренатальной диагностики. Исследование крови плода и биопсия ворсин хориона. Определение В-субъединицы ХГЧ. Причины понижения концентрации В-ХГЧ в крови. Комбинированный скрининг в I и во II триместре, неконъюгированный эстриол.

презентация , добавлен 21.03.2013


Максимович-Амбодик и его роль в акушерстве. История развития отечественного акушерства. Организация и принципы работы стационара. Критические периоды онтогенеза. Диагностика беременности. Определение сроков беременности и родов. Нормальные размеры таза.

шпаргалка , добавлен 28.04.2013


Понятия в акушерстве. Физиология беременности. Аномалии родовой деятельности. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Трихомонадная инфекция. Нейроэндокринные синдромы. Острый живот.

лекция , добавлен 16.03.2009


Критерии респираторного дистресс-синдрома, состоящего из одышки, тахипноэ, рефрактерного к кислороду цианоза, потери комплайнса легких и диффузной инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки. Легочные причины этого состояния в акушерстве, лечение.

В настоящее время медицина шагнула далеко вперед и позволяет оценить состояние здоровья ребенка еще на этапе его внутриутробного развития. Такая оценка имеет огромное значение, так как процент внутриутробных пороков развития плода и наследственных заболеваний не снижается. Пренатальная диагностика плода позволяет своевременно выявить практически все отклонения от нормы и принять необходимые меры.

Пренатальная диагностика: что это?

Пренатальная диагностика Дородовая или пренатальная диагностика – это совокупность исследований плода, которая позволяет выявить или опровергнуть внутриутробные аномалии развития, хромосомные и генные заболевания будущего ребенка. Пренатальная диагностика является самой молодой, но успешно развивающейся отраслью репродуктивной медицины. После получения результатов исследования проводится медико-генетическое консультирование супругов и решается вопросы: имеется ли смысл пролонгировать беременность, возможно ли лечение ребенка с выявленной патологией после рождения или внутриутробно и как предупредить отклонения от нормального развития плода в следующей беременности.

Методы пренатальной диагностики

Все методы пренатальной диагностики подразделяются на 2 группы. К первой относится малоинвазивная или неинвазивная пренатальная диагностика (пренатальный скрининг), включающая:

• ультразвуковое исследование;
• исследование родословной родителей;
• проведение генетического исследования супругов;
• УЗИ с доплерометрией (оценка кровотока в системе мать-плацента плод) по показаниям;
• кардиотокография (проводится с 32 недель, по показаниям с 28 недель);
• кровь на содержание сывороточных маркеров («на уродства плода»).

Ко второй группе относятся инвазивные методы , которые подразумевают хирургическое проникновение в полость матки:

• биопсия хориона;
• плацентоцентез;
• кордоцентез;
• амниоцентез;
• биопсия тканей плода.

Неинвазивная пренатальная диагностика

Пренатальный скрининг (отсев или сортировка) проводится в обязательном порядке среди всех беременных и включает 2 главных исследования, которые позволяют выявить грубые пороки развития и маркеры патологии плода.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является абсолютно безопасным методом и должно проводиться во время беременности как минимум 3 раза и в определенные сроки: в 10 – 14 недель, в 22 – 24 недели и в 32 – 34 недели. Отклонение от рекомендованных сроков значительно снижает процент выявления патологии. Так, при первом УЗИ определенные признаки, свидетельствующие о грубой патологии, до 10-ой недели еще не появились, а после 14 недели уже исчезли. Но даже во время проведения второго УЗИ не всегда возможно выявить патологию и пороки развития (например, мелкие дефекты в перегородках сердца). Поэтому УЗИ обязательно (в любом случае) дополняется исследованием крови на маркеры плода.

Методика проведения УЗИ:

• Трансабдоминальное исследование
  Проводится при помощи трансабдоминального датчика, который испускает ультразвуковые волны. Датчик водится по поверхности передней брюшной стенки, а волны, передаваемые им, отражаются от тканей будущего малыша и обрабатываются компьютером. После чего на мониторе формируется сонограмма – изображение, которое описывается врачом. Трансабдоминальное исследование лучше выполнять во втором – третьем триместрах.
• Трансвагинальное исследование
  Предпочтительно проводить в ранних сроках гестации. Вагинальный датчик, помещенный в презерватив, вводится во влагалище.

Что позволяет выявить УЗИ:

• локализацию эмбриона (маточная или внематочная беременность);
• количество плодов;
• срок беременности в неделях;
• задержку развития плода;
• пол ребенка;
• локализацию плаценты (предлежание , низкую плацентацию);
• состояние плаценты (инфаркт, кальцинаты, степень зрелости);
• количество амниотической жидкости (много- или маловодие);
• состояние пуповины, число сосудов в ней, узлу пуповины;
• тонус миометрия (гипертонус при угрозе прерывания или преждевременных родах);
• сердцебиение плода и его характер (брадикардию, тахикардию);
• нарушенный кровоток в плацентарных сосудах;
• аномалии развития плода (в первую очередь пороки нервной трубки, сердца и почек, патологию печени и кишечника, состояние конечностей и лицевого отдела черепа);
• определение ранних специфических симптомов синдрома Дауна (до 12 недель) – ширина шейно-воротникового пространства;
• положение (продольное, поперечное, косое) и предлежание (головное, тазовое, лицевое) плода.

Кроме того, УЗИ позволяет диагностировать пузырный занос и анэмбрионию (отсутствие зародыша).

Биохимический скрининг

Для проведения биохимического скрининга исследуется венозная кровь беременной, взятая в сроки 15 – 20 недель (оптимально в 16 – 18). Первый этап скрининга – «двойной тест» проводится в 9 – 13 недель, в эти сроки определяются плацентарные белки РРАР-Р и ХГЧ, в России проводится редко. Второй этап биохимического скрининга осуществляется во втором триместре беременности и определяется содержание альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и свободного эстриола. В Российской Федерации исследуется лишь первые 2 маркера.

Что позволяет выявить биохимический скрининг:

• синдром Дауна или трисомию;
• аномалии развития головного и спинного мозга (отсутствие головного мозга – анэнцефалию, грыжи головного и спинного мозга);
• хромосомные аномалии.

К достоинствам биохимического скрининга можно отнести:

• высокая эффективность (выявление синдрома Дауна и пороков нервной трубки достигает 70%);
• ранняя диагностика патологии плода (15 – 22 недели), когда беременность еще можно прервать;
• отсутствие риска для плода.

Из недостатков стоит отметить влияние различных факторов (многоплодная беременность, осложнения гестации, заболевания органов половой сферы женщины и другие) на достоверность результатов. Ввиду чего исследование биохимических маркеров может показать ложноотрицательный или ложноположительный результат.

В подозрительных случаях отклонений от нормы биохимических маркеров назначается УЗИ более высокого уровня (в перинатальном центре или в областной/республиканской больнице) и проведение инвазивной дородовой диагностики.

Инвазивная пренатальная диагностика Дородовая инвазивная диагностика предоставляет 100% гарантию результата (выявление наследственных заболеваний, пороков развития и хромосомных аббераций), к тому же отличается быстрым получением результатов исследования. Также к плюсам инвазивной диагностики относится выявление патологии в малых сроках беременности (до 14 недель), а родителям предоставляется выбор: либо провести аборт , либо пролонгировать беременность. В случае сохранения эмбриона у врачей имеется достаточное количество времени для проведения коррекции пороков развития и лечения заболеваний плода внутриутробно.

Показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики

Учитывая внедрение в полость матки при проведении инвазивных методов, они выполняются по строгим показаниям:

• возраст женщины (всем матерям старше 35 лет, так как с возрастом возрастает риск хромосомных аномалий плода);
• близкородственный брак;
• отягощенный анамнез: выкидыши на ранних сроках , рождение ребенка с хромосомной аномалией;
• хромосомная патология у одного из будущих родителей;
• необходимость определения отцовства;
• отклонения от нормы в крови сывороточных маркеров;
• воздействие на родителей мутагенных факторов (радиация, загрязненная экология, химические вещества, прием лекарств и прочее);
• в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития, отклонением в умственном развитии или наследственными обменными заболеваниями (фенилкетонурия);
• отклонения от нормальных показателей биохимических маркеров;
• ультразвуковые признаки аномалий плода.

Методы инвазивной дородовой диагностики

Биопсия хориона
Метод заключается в заборе и последующем исследовании клеток хориона. Хорион является зародышевой оболочкой, которая в будущем преобразуется в плаценту. Выполняется хорионбиопсия в 10 – 11-недельном сроке гестации двумя способами:

• Трансцервикальный способ
  Отсасывание небольшого количества ткани хориона шприцем через цервикальный катетер (установлен в цервикальном канале).
• Трансабдоминальный способ
  Проводится пункция матки через переднюю брюшную стенку шприцем с длинной иглой и производится забор хориональной ткани.

Хорионбиопсию проводят под контролем ультразвукового исследования. Как правило, выполняется под местной анестезией. Результаты анализа готовы уже через 3 – 4 суток. К плюсам метода можно отнести его быстроту получения результатов, что дает возможность прервать беременность в безопасном сроке, выявление генных и хромосомных заболеваний, подтверждение отцовства и установление пола эмбриона.

Плацентоцентез
Метод аналогичен биопсии хориона, так же проводится забор клеток плаценты, но уже в более поздних сроках (второй триместр беременности). Тоже возможно получение клеток плаценты при вхождении в матку через цервикальный канал или посредством прокола передней брюшной стенки. В отличие от биопсии хориона культивирование клеток, полученных плацентоцентезом, может оказаться не показательным, что требует повтора процедуры.

Проведение амниоцентеза значительно увеличивает риск возможных осложнений беременности из-за больших сроков и осуществляется только в условиях стационара с последующей (минимум на 3 дня) госпитализацией.

Амниоцентез
Метод заключается в заборе околоплодных вод путем прокола передней брюшной стенки, матки и амниона. Исследуется амниотическая жидкость на содержание гормонов, ферментов и аминокислот, от которых зависит рост плода. Вместе с амниотической жидкостью исследует слущенные клетки эпителия кожи плода и мочевыводящих путей. Исследование проводится на 16 – 18 неделе. Метод высокоинформативен и его эффективность достигает 99%. К недостаткам относится длительность проведения анализа (от 2 недель до 1,5 месяцев). Позволяет диагностировать генные и хромосомные абберации, определить зрелость легких плода, тяжесть резус-конфликта, некоторые аномалии развития плода и степень внутриутробной гипоксии.

Кордоцентез
Метод заключается в заборе крови плода из пуповины. Проводится на 18 – 24 неделе и позволяет выявить не только хромосомные и генные отклонения, но иммунологический и гормональный статус плода, определить биохимические показатели крови и прочее. Результаты анализа готовятся 4 – 5 суток. Кордоцентез по эффективности диагностики приближается к 100%.

Биопсия тканей плода

Проводится во втором триместре, под обязательным контролем УЗИ. Исследование показано для определения тяжелых наследственных кожных заболеваний у будущего ребенка – гиперкератоза и ихтиоза. При данных патологиях нарушен процесс ороговения кожных покровов, что ведет к утолщению поверхностного слоя, а кожа выглядит как рыбья чешуя.

Забор материала производят так же, как и при получении хориональной или плацентарной ткани. Специальная длинная игла, вводимая в маточную полость, снабжена щипчиками, которыми захватывают и отделяют небольшой кусочек кожи. После материал отсылается на исследование, включающее три вида:

• Цитогенетическое исследование
  Позволяет определить количество хромосом, присутствие дополнительных или нехватку хромосом. Например, при синдроме Дауна выявляется дополнительная 21 хромосома, при синдроме Клайнфельтера в паре половых хромосом у плода мужского пола лишние Х или У-хромосомы, при синдроме Тернера – нехватка у девочки Х-хромосомы.
• Молекулярно-генетическое исследование
  Данный метод позволяет выявить внутрихромосомные дефекты, то есть генные мутации, в результате которых развиваются некоторые заболевания: гемофилия , фенилкетонурия, мышечная дистрофия Дюшенна и муковисцидоз .
• Биохимическое исследование
  Позволяет оценить зрелость легких и определить ее степень, диагностировать гипоксию плода (метаболический ацидоз), выявить резус-конфликт и его тяжесть.

Недостатки инвазивной диагностики

Несмотря на все плюсы и высокую информативность методов инвазивной дородовой диагностики, они имеют и ряд отрицательных моментов:

• угроза прерывания беременности (для профилактики назначаются спазмолитики до проведения процедуры и после нее, а также госпитализация, длительность которой зависит от применяемого метода);
• прерывание беременности;
• риск внутриутробного инфицирования плода;
• риск увеличения тяжести резус-конфликта;
• риск дородового излития вод при амниоцентезе;
• риск кровотечения у женщины;
• риск отслойки плаценты.

Противопоказания к инвазивной диагностике

Проведение инвазивной пренатальной диагностики не показано при следующих состояниях женщины:

• угроза прерывания беременности;
• кровотечение из половых путей;
• отслойка плаценты;
• выраженная спаечная болезнь малого таза ;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• аномалии развития матки;
• гнойничковое поражение кожи живота;
• инфекционные заболевания матери;
• воспаление шейки матки и влагалища;
• узлы миомы больших размеров.

Также противопоказанием является категорический отказ женщины от проведения инвазивной дородовой диагностики.

В процессе сбора анамнеза прежде всего следует обратить внимание на обстоятельства, которые могут послужить факторами риска различных заболеваний и акушерских осложнений. При этом следует учитывать:

• возраст пациенток;
• условия быта и труда;
• пристрастие к вредным привычкам (курение, употребление алкоголя, использование наркотиков и т. д.);
• наследственность и перенесенные экстрагенитальные заболевания;
• менструальную функцию;
• половую функцию;
• перенесенные гинекологические заболевания;
• детородную функцию.

Внимательно анализируют жалобы пациентки.

Уже на этапе сбора анамнеза и оценки жалоб возможно выявить ряд предположительных признаков беременности на ранних сроках (диспепсические явления, изменение обонятельных ощущений, нарушения функции нервной системы, учащение мочеиспускания), а также некоторые вероятные признаки беременности (прекращение менструаций). Кроме того, полученная информация позволяет прогностически определить круг возможных осложнений при данной беременности.

Объективное обследование беременной начинают с общего осмотра, при котором измеряют рост и массу пациентки, оценивают телосложение, состояние кожных покровов и молочных желез, форму живота. В этом случае наряду с другими не менее важными данными также можно на ранних сроках беременности обнаружить некоторые ее предположительные признаки (пигментация кожи отдельных частей тела, увеличение размеров живота и нагрубание молочных желез) и вероятные (увеличение молочных желез, появление молозива из соска при надавливании).

Путем аускультации, перкуссии и пальпации изучают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, нервной и мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата.

Исследование внутренних органов, особенно при первичном осмотре, позволяет своевременно выявить заболевания, которые являются противопоказаниями для пролонгирования беременности.

В процессе обследования у пациентки измеряют артериальное давление, с помощью лабораторных методов исследуют кровь (морфологическая структура, СОЭ, группа крови, резус-принадлежность, биохимические показатели, свертывающая система, серологические исследования для выявления инфекции и др.), мочу, отделяемое мочеполовых путей на наличие инфекций.

Особого внимания заслуживает проведение специального акушерского обследования.

При этом измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лобком. Полученные результаты сравнивают с нормативами, характерными для данного срока беременности.

Обязательным является исследование таза пациентки путем осмотра, пальпации и измерения. Обращают внимание на пояснично-крестцовый ромб, форма и размеры которого позволяют судить о строении таза.

При измерении таза у всех пациенток обязательно определяют три наружных поперечных размера (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), один прямой - наружная конъюгата (Conjugata externa). При вычитании из длины наружной конъюгаты 9 см можно судить о размерах истинной конъюгаты.

В качестве дополнительных наружных параметров, особенно при подозрении на сужение таза, определяют размеры выхода таза, высоту таза и его косые размеры. Дополнительное измерение окружности лучезапястного сустава позволяет получить представление о толщине костей скелета, включая и кости таза.

Пальпация живота с помощью наружных приемов акушерского исследования дает возможность получить представление о:

• состоянии и эластичности передней брюшной стенки и прямых мышц живота (расхождения, грыжевые образования);
• величине и тонусе матки;
• членорасположении плода (отношении его конечностей к туловищу и головке);
• положении плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки);
• позиции плода (отношение спинки плода к сторонам матки) и ее виде (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки);
• предлежании плода (отношение головки или тазового конца плода ко входу в малый таз).

При аускультации с помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода прослушиваются обычно после 20 нед беременности. При этом определяют место наилучшего выслушивания тонов плода, частоту и ритмичность сердцебиений. Кроме этого, определяется также шум сосудов пуповины, пульсация брюшной части аорты беременной, кишечные шумы.

Пальпация и аускультация позволяют также убедиться в наличии достоверных или несомненных признаков беременности, которые появляются во второй половине беременности и свидетельствуют о наличии плода в полости матки:

• пальпирующиеся части плода - головка, спинка и конечности;
• ясно слышимые сердечные тоны плода;
• движения плода, ощущаемые врачом при исследовании.

Осмотр наружных половых органов позволяет получить представление о состоянии вульвы, слизистой оболочки входа во влагалище, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, поверхности промежности.

При исследовании с помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки и стенок влагалища. При этом на ранних сроках беременности выявляют такие вероятные ее признаки, как цианоз шейки матки и стенок влагалища, а также можно выявить или заподозрить их заболевания. Одновременно можно взять материал (отделяемое из шеечного канала, со сводов влагалища, из мочеиспускательного канала и парауретральных ходов) для цитологического исследования и выявления возбудителей инфекционных заболеваний мочеполовых путей. Цитологическая картина отделяемого из влагалища косвенно позволяет судить о готовности организма к родам после 39 нед беременности на основании оценки количества поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильного и пикнотического индекса.

Результаты осмотра наружных половых органов и исследование с помощью зеркал дают возможность выявить признаки и последствия бывших ранее беременностей и родов, к которым относятся: рубцы в области старых разрывов или разрезов промежности, более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок, щелевидная форма наружного зева канала шейки матки (в ряде случаев деформированная рубцами или боковыми разрывами).

Влагалищное (пальцевое) исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, шейки матки (длина, расположение по отношению к проводной оси таза, форма, консистенция) и ее наружного зева (степень открытия, форма, деформации и дефекты).

С помощью двуручного исследования определяют положение, форму, контуры, величину, консистенцию матки и оценивают состояние придатков матки.

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований выявляют такие вероятные ее признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.

При нормальном течении беременности ее продолжительность в среднем составляет около 280 дней, если считать от 1-го дня последней менструации, что квалифицируется как «акушерский срок беременности». На такой расчет ориентировано определение сроков дородового отпуска и предполагаемого срока родов, а также оценка размеров плода по данным УЗИ в сроки беременности более 12 нед.

Следовательно, для определения акушерского срока беременности от даты последней менструации отсчитывают должное количество дней до момента исследования.

Для определения предполагаемого срока родов, согласно акушерскому сроку от даты 1-го дня последней менструации по календарю, отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней. Однако следует учитывать, что предполагаемый срок родов - это не какая-то фиксированная дата. Это всего лишь некий промежуток времени, составляющий ±10-12 дней, когда наиболее вероятно произойдут роды.

Иногда используют расчет так называемого «эмбрионального срока» беременности от момента зачатия, что нередко почти совпадает с датой овуляции.

Следует принимать во внимание, что созревшая яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 2 сут после овуляции, а сперматозоиды обладают оплодотворяющей активностью в течение 4 сут после эякуляции. Следовательно, период наиболее вероятной возможности зачатия составляет около 6 дней. Эмбриональный срок получается короче акушерского приблизительно на 14-16 дней.

Одним из дополнительных ориентиров для определения предполагаемого срока беременности является время, когда начинают ощущаться первые шевеления плода. Обычно у первородящих это происходит после 20-й недели, а у повторнородящих после 18 нед. Однако этот признак является весьма субъективным и может быть принят во внимание только в совокупности с другими данными.

Для уточнения срока беременности и предполагаемой даты родов дополнительно можно использовать данные о длине окружности живота и высоте стояния дна матки над лобком. Однако необходимо принимать во внимание, что и эти показатели являются весьма относительными, так как могут варьировать в широких пределах.

Данные эхографии не позволяют определить срок беременности, так как в процессе этого исследования решают совершенно другой, но не менее важный вопрос: для какого срока беременности характерны полученные в процессе исследования размеры плодного яйца, эмбриона, плода и отдельных его частей при условии, что известен предполагаемый срок беременности, который в свою очередь определяют на основании известных данных. При нормальном течении беременности размеры плода и срок беременности совпадают, что и создает ложное представление о том, что УЗИ позволяет определить срок беременности.

Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах

В настоящее время неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода во время беременности и в родах является кардиотокография (КТГ).

Мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности анте- и интранатальной диагностики, позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики ведения беременности и родов и тем самым снижать показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

КТГ представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

При беременности используют наружную (непрямую) КТГ.

Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1,5-2,0 МГц, работа которого основана на эффекте Допплера. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений (уд/мин).

Изменения частоты сердечных сокращений фиксируются прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения на бумажной ленте.

Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода.

При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки тензометрическим датчиком, который фиксируют в области дна матки.

Перед началом исследования необходимо установить базальный уровень записи, который в отдельных моделях приборов определяется автоматически.

В современных фетальных мониторах предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода.

Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе исследования в нижней части бумажной ленты.

При интерпретации данных КТГ и оценке их взаимосвязи с состоянием плода и новорожденного следует исходить из того, что полученная запись отражает прежде всего реактивность автономной нервной системы плода, состояние его миокардиального рефлекса и других компенсаторно-приспособительных механизмов на момент исследования в зависимости от наличия и степени выраженности ФПН.

Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в фетоплацентарном комплексе, и о степени сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов.

Нельзя отождествлять результату, полученные при анализе данных КТГ, только с наличием той или иной степени выраженности гипоксии у плода.

Гипоксия плода при ФПН чаще всего обусловлена снижением доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток и нарушением транспортной функции плаценты.

Ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает прежде всего из-за наличия и степени выраженности гипоксемии.

В ряде случаев возможно также относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например вследствие их прижатия предлежащей частью.

В качестве компенсаторной реакции у плода снижается потребляемость кислорода тканями и повышается устойчивость к гипоксии при гипоксемии.

В то же время при различных патологических состояниях возможно снижение способности тканей к утилизации кислорода при нормальном его содержании в крови, что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы плода.

КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе мать - плацента - плод. Полученную при исследовании информацию сопоставляют с клиническими данными и результатами других исследований.

Результат анализа каждой конкретной записи КТГ свидетельствует только о степени нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и косвенно указывает на наличие гипоксемии на фоне той или иной степени выраженности ФПН.

При расшифровке записи определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют достоверно оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Изучаемые показатели КТГ и их патофизиологическое значение

Оценку кардиотокограммы, как правило, начинают с анализа базальной частоты сердцебиений (БЧСС), под которой понимают среднюю частоту сердцебиений плода в течение 10-20 мин. БЧСС определяют при следующих условиях:

• отсутствие движений плода;
• в промежутках между сокращениями матки;
• без учета периодов акцелераций и децелераций;
• отсутствие стимуляции активности плода под действием внешних раздражителей.

БЧСС обусловлена функцией водителя ритма и зависит от соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

В результате незрелости центральной нервной системы и преобладания симпатических влияний у плода в срок беременности 20 нед БЧСС может быть 160 уд/мин. При доношенной беременности и нормальном состоянии плода частота сердцебиений составляет от 110 до 160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин), что является отражением регуляторного взаимодействия парасимпатической и симпатической нервной регуляции сердечного ритма.

Частота сердцебиений, превышающая 160 уд/мин, которая регистрируется дольше 10 мин, квалифицируется как тахикардия, в пределах 161-180 уд/мин характеризуется как умеренная тахикардия, а более 180 уд/мин - как выраженная.

Выделяют следующие причины развития тахикардии.

• Гипоксия плода. Тахикардия является компенсаторной реакцией, которая реализуется за счет повышения симпатической активности и увеличения синтеза эпинефрина мозговым веществом надпочечников.
• Анемия плода. Тахикардия отражает попытку увеличения сердечного выброса и перфузии тканей.
• Пороки развития и недостаточность функции сердца плода, которые компенсируются увеличением ЧСС и сердечного выброса. Могут сопровождаться нарушением сердечного ритма (тахиартимией, пароксизмальной желудочковой тахикардией, желудочковой экстрасистолией).
• Лихорадочное состояние беременной. Происходит активация метаболизма миокарда плода и усиление симпатических влияний.
• Гипертиреоз у беременной. Гормоны щитовидной железы проникают через плацентарный барьер и стимулируют сердце плода.
• Амнионит. Тахикардия может быть первым проявлением развития внутриматочной инфекции.
• Воздействие лекарственных препаратов. Парасимпатолитики (атропин, фенотиазины и др.) блокируют парасимпатическую часть вегетативной нервной системы. β-адреномиметики (партусистен, гинипрал) оказывают кардиостимулирующий эффект.
• Снижение частоты сердцебиений ниже 110 уд/мин, регистрируемое более 10 мин, характеризуется как брадикардия, которая обусловлена активацией парасимпатической части вегетативной нервной системы плода.
• К причинам, которые приводят к брадикардии, относят:
  • выраженную гипоксию плода с гиперкалиемией и ацидозом, приводящую к декомпенсации функции миокарда;
  • пороки развития сердца плода, сопровождающиеся нарушением сердечной проводимости;
  • применение препаратов, обладающих β-адреноблокирующим действием (пропранолол и др.). Парасимпатическая активация обусловлена блокадой этими препаратами рецепторов эпинефрина в миокарде;
  • гипотензию у матери вследствие сдавления нижней полой вены в положении на спине, опосредованно приводящую к урежению ЧСС плода;
  • выраженную гипогликемию у матери, способствующую развитию гипоксемии;
  • длительное сдавление пуповины, активизирующее парасимпатические влияния;
  • цитомегаловирусную инфекцию, приводящую к структурным изменениям миокарда и нарушению его проводимости.

Характеристику базального ритма дополняют оценкой его вариабельности. В результате взаимодействия парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы и их регуляторного влияния на сердечный ритм при физиологическом течении беременности постоянно меняется продолжительность последовательных кардиоинтервалов. При этом частота сердцебиений плода в каждый конкретный момент времени подвергается определенным отклонениям от БЧСС.

Это явление, отражающее регуляторное влияние на сердечный ритм плода со стороны его автономной нервной системы, получило определение как вариабельность базального ритма.

Колебания ЧСС плода от среднего уровня, возникающие от удара к удару, имеющие определенную направленность и амплитуду, проявляются на кардиотокограммах в виде осцилляции сердечного ритма.

Вариабельность базального ритма является важнейшей характеристикой состояния плода и реактивности его сердечно-сосудистой системы. Ее нормальные параметры свидетельствуют о достаточных компенсаторных возможностях плода.

Если последовательные кардиоинтервалы одинаковы и сердечный ритм плода напоминает работу метронома, следует предполагать поражение нервной системы плода в результате действия повреждающих факторов.

Вариабельность базального ритма характеризуется мгновенными и пролонгированными (медленными) осцилляциями.

Мгновенные осцилляции отражают различия в продолжительности каждого последующего кардиоинтервала от предыдущего (от удара к удару), контролируемые парасимпатической частью вегетативной нервной системы. Мгновенные осцилляции являются чувствительным индикатором степени оксигенации тканей плода. Оценка и интерпретация изменений мгновенных осцилляции возможна только при автоматизированной компьютерной обработке полученной записи.

Для визуальной оценки результатов КТГ целесообразно анализировать пролонгированные осцилляции, представляющие собой циклические отклонения от БЧСС с определенной амплитудой и частотой, которые зависят от состояния плода и контролируются симпатической частью вегетативной нервной системы. Анализ пролонгированных осцилляции проводят за каждый 10-минутный интервал записи в промежутках между сокращениями матки, действиями внешних раздражителей и без учета преходящих изменений ЧСС.

Изменения пролонгированных осцилляции являются индикатором оксигенации плода и его компенсаторных реакций на стресс.

Обычно изменения мгновенных и пролонгированных осцилляции происходят синхронно, что обусловлено взаимовлиянием симпатической и парасимпатической частями. Однако в ряде случаев возможно и независимое изменение типов осцилляции.

При визуальной оценке записи КТГ о вариабельности базального ритма чаще судят по амплитуде пролонгированных осцилляции, так как их частоту бывает трудно оценить. Амплитуда пролонгированных осцилляции представляет собой размах между наибольшей и наименьшей частотой сердцебиений в течение 1 мин.

При нормальном состоянии плода должна иметь место определенная стабильность базальной частоты сердцебиений (разница между уровнями базальной частоты сердцебиений за каждые 10 мин записи должна быть менее 10 уд/мин).

Предложено несколько вариантов интерпретации варибельности базального ритма по амплитуде пролонгированных осцилляции, которые разделяют на 2-5 категорий.

Наиболее популярно разделение пролонгированных осцилляции по амплитуде на 4 категории:

• «немой», или «нулевой», тип вариабельности с амплитудой осцилляции от 0 до 5 уд/мин (рис. 1);
• слегка ундулирующий тип - 5-9 уд/мин (рис. 2);
• ундулирующий тип - 10-25 уд/мин (рис. 3);
• сальтаторный, или «скачущий», тип - более 25 уд/мин (рис. 4).

Самым неблагоприятным является «немой» тип.

Повышению варибельности базального ритма (увеличение амплитуды осцилляции) способствуют:

• умеренная гипоксия. Повышение вариабельности базального ритма является компенсаторной реакцией на снижение оксигенации организма плода;
• воздействие внешних раздражителей, стимулирующее автономную нервную систему плода.

К снижению вариабельности базального ритма (уменьшение амплитуды осцилляции) приводят:

• выраженная гипоксия, сопровождающаяся ацидозом, приводит к угнетению функции центральной нервной системы плода;
• применение наркотических препаратов, транквилизаторов, барбитуратов, подавляющих активность центральных механизмов регуляции сердечного ритма. Антихолинергические препараты (атропин) блокируют передачу импульса в синусно-предсердный узел; аномалии центральной нервной системы (анэнцефалия) или аномалии развития сердца плода, нарушающие механизмы регуляции сердечного ритма; состояние сна, сопровождающееся уменьшением амплитуды пролонгированных осцилляции за счет временного физиологического снижения активности регуляторных центров плода.

Выделяют также синусоидальный ритм (рис. 5), при котором кардиотокограмма характеризуется регулярными пролонгированными осцилляциями с амплитудой 5-15 уд/мин и частотой повторения циклов 2-5 в 1 мин.

Картина записи КТГ приобретает вид синусоидальной волны. Этот тип кардиотокограммы чаще всего связан с тяжелой анемией, выраженной гипоксией, иммуноконфликтной беременностью. При выявлении синусоидального ритма и подтверждении признаков страдания плода при помощи других методов комплексной диагностики целесообразно досрочное оперативное родоразрешение, так как возможна антенатальная смерть плода.

Среди других нарушений сердечного ритма плода выделяют преждевременные сокращения предсердий и желудочков сердца, которые проявляются на записи КТГ в виде кратковременных отклонений от БЧСС. Такие изменения сердечного ритма обычно не являются признаком нарушения состояния плода.

Встречается также транзиторная асистолия, выражающаяся на записи быстрым падением и восстановлением ЧСС до исходного уровня.

При патологии плода в ряде наблюдений имеет место перемежающийся тип вариабельности базального ритма (рис. 6), который характеризуется периодическим появлением участков записи с вариабельностью базального ритма менее 5 уд/мин.

В 9-10 % записей встречается трудно интерпретируемый тип ритма, характеризующийся беспорядочной изменчивостью частоты сердцебиений плода.

Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медленные преходящие колебания частоты сердцебиений плода в виде учащений, получивших название акцелерации, и урежений, которые называются децелерации.

К моменту завершения акцелерации или децелерации ЧСС возвращается к исходному уровню. Такие медленные колебания частоты сердцебиений могут быть периодическими, возникающими в ответ на сокращения матки, или носить спорадический характер как ответная реакция на действие внешних раздражителей или проявления двигательной активности плода.

Преходящие изменения ЧСС плода характеризуют степень его компенсаторных возможностей.

На кардиотокограмме акцелерации (рис. 7) проявляются временным увеличением ЧСС плода на 15 уд/мин и более, продолжительностью не менее 15 с (в среднем 20-60 с), что обусловлено (3-адренергической симпатической стимуляцией автономной нервной системы плода.

В связи с тем что амплитуда пролонгированных осцилляции может изменяться от 0 до 25 уд/мин и более, идентифиакция акцелерации при временном увеличении частоты сердцебиений на 15 уд/мин может быть затруднена, и такое изменение может быть принято за осцилляцию. В этих случаях за акцелерации следует принимать такие изменения ЧСС, при которых их амплитуда превышает амплитуду осцилляции.

Акцелерации представляют собой реакцию симпатической части автономной нервной системы плода и возникают в ответ на:

• сокращения матки;
• действие внешних раздражителей;
• движения плода.

Начало и окончание акцелерации совпадают с временем проявления этих факторов.

Спорадические акселерации в ответ на действие внешних раздражителей и/или движения плода свидетельствуют о его нормальном состоянии и эффективном регуляторном влиянии автономной нервной системы на сердечный ритм.

Периодические акцелерации в ответ на сокращения матки обусловлены изолированным сдавлением вены пуповины без нарушения кровотока по ее артериям. Этот компенсаторный механизм является отражением нормального состояния плода и адекватной кардиоваскулярной реакции на стресс.

На начальных этапах развития ФПН возможны: уменьшение количества акцелерации, появление их патологических видов (высокоамплитудные, многовершинные), а также неполное восстановление ритма после акцелерации.

Децелерации представляют собой временные урежения частоты сердцебиений плода на 15 уд/мин и более продолжительностью 15 с и более.

Децелерации являются следствием нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, расстройства газообмена в межворсинчатом пространстве, гипоксии миокарда, гиповолемии, сдавления пуповины, приводящих к активации вагусных влияний на ритм сердца.

Различают три основных типа децелерации - ранние, поздние и вариабельные.

Ранние децелерации (рис. 8) представляют собой компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы вследствие давления на головку плода, которое может быть вызвано сокращениями матки или вагинальным исследованием. Под воздействием этих факторов происходит вагусная стимуляция темпоральных барорецепторов и снижение ЧСС плода.

Ранние децелерации характеризуются правильной формой с гладкой вершиной. Их начало и окончание по времени совпадают с действием раздражающих факторов, а амплитуда чаще всего не превышает 30 уд/мин.

Как правило, при наличии ранних децелерации не отмечается нарушений вариабельности базального ритма, тахикардии или брадикардии.

Поздние децелерации (рис. 9) являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Возникновение поздних децелерации обусловлено следующим патогенетическим механизмом.

Поздние децелерации на записи имеют правильную форму с одной вершиной (продолжительность урежения и восстановления ЧСС совпадают). ЧСС снижается после начала сокращения матки, запаздывая на 20-60 с. Максимальное урежение отмечается после пика сокращения. Восстановление ЧСС до исходного уровня происходит после окончания схватки.

Глубина урежения ЧСС пропорциональна амплитуде сокращений матки и степени выраженности гипоксии, достигая 100 уд/мин.

По амплитуде (урежение по отношению к базальной частоте) децелерации квалифицируются как:

• легкие - с урежением не более чем на 30 уд/ мин;
• умеренные - с урежением от 30 до 45 уд/мин;
• тяжелые - с урежением более 45 уд/мин.

Поздние децелерации часто сопровождаются нарушением вариабельности базального ритма, тахикардией или брадикардией. Появление единичных поздних децелерации без нарушений вариабельности базального ритма не вызывает опасений со стороны плода, но требует более тщательного динамического контроля.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются персистирующие, не поддающиеся устранению поздние децелерации в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, что обусловлено нарастающей гипоксией и метаболическим ацидозом. Последующее усугубление гипоксии и депрессия функции миокарда проявляются уменьшением амплитуды поздних децелерации до 3-5 уд/мин.

Вариабельные децелерации (рис. 10) возникают в связи со стимуляцией блуждающего нерва в результате временного нарушения кровотока в сосудах пуповины при движениях плода или сокращениях матки.

Это обусловлено:

• сдавленней петель пуповины;
• обвитием пуповины;
• образованием узла пуповины;
• короткой пуповиной;
• выпадением петель пуповины.

Этот тип децелераций отличается от ранних и поздних различной продолжительностью, амплитудой и временем их возникновения.

Вариабельные децелераций не всегда совпадают по времени с сокращениями матки или с движениями плода. Продолжительность уменьшения ЧСС часто не соответствует длительности ее восстановления до исходного уровня, в связи с чем для вариабельных децелераций характерна неправильная V-, U- и W-образная форма записи.

Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в широких пределах - от 30 до 90 уд/мин, а их продолжительность - от 30 до 60 с. На пике децелераций ЧСС нередко бывает ниже 100 уд/мин.

Вариабельные децелераций различают по степени тяжести следующим образом:

• легкие - продолжительностью менее 30 с, с урежением до любого уровня и быстрым восстановлением до исходного состояния;
• умеренные - любой продолжительности, с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением до исходного уровня;
• тяжелые - продолжительностью более 60 с, с урежением ЧСС до 60 уд/мин и менее и медленным восстановлением до исходного уровня.

К допустимым и не вызывающим опасений со стороны плода относят вариабельные децелерации продолжительностью не более 45 с, с быстрым восстановлением ЧСС до исходного уровня и не сопровождающиеся нарушениями базальной частоты сердцебиений.

Не поддающиеся устранению и продолжающиеся тяжелые вариабельные децелерации с медленным восстановлением ЧСС до исходного уровня и другими нарушениями базального ритма свидетельствуют о выраженной гипоксии плода и наличии ацидоза.

Разновидностью вариабельных децелерации являются пролонгированные децелерации, происхождение которых обусловлено следующими факторами:

• сдавлением пуповины;
• стимуляцией блуждающего нерва вследствие длительного (1-2 мин) сдавления головки плода;
• гиперактивной сократительной деятельностью матки, приводящей к нарушению МПК;
• ФПН с артериальной гипотонией;
• гипоксией у матери.

Пролонгированные децелерации, так же как и вариабельные децелерации, не совпадают с началом и окончанием сокращений матки и продолжаются 60-90 с и более. ЧСС при этом снижается до ПО уд/мин и менее.

Такой тип децелерации часто сопровождается снижением вариабельности базального ритма, тахикардией или повторяющимися поздними децелерациями.

Прогноз для плода неблагоприятный в том случае, если пролонгированные децелерации появляются после серии повторяющихся тяжелых поздних или вариабельных децелерации. Такая ситуация часто предшествует появлению брадикардии с ЧСС 30-60 уд/мин и смерти плода.

Комплексы акцелерация - децелерация - акцелерация (рис. 11) проявляются как компенсаторная реакция в ответ на изолированное нарушение кровотока только в вене пуповины при транзиторном сдавлении, что является отражением взаимодействия барорецепторов с симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы плода.

Комплексы АДА могут предшествовать возникновению вариабельных децелерации при нарастающем сдавлении пуповины и в большинстве наблюдений расцениваются как признак нарушения состояния плода.

Дополнительным диагностическим признаком, предложенным Е. С. Готье и соавт. (1982), является стабильность ритма (рис. 12).

Под этим термином понимают ритм сердечной деятельности плода, при котором отсутствуют акцелерации. В тех наблюдениях, когда на кардиотокограммах имеются децелерации, их длительность также включают в общую продолжительность стабильного ритма. Стабильность ритма выражается в процентах к общей продолжительности кардиотокограммы и указывает на неблагоприятное состояние плода.

При отсутствии во время исследования как акцелераций, так и децелерации запись характеризуется как монотонный ритм (рис. 13).

Антенатальная кардиотокография

Для получения достоверной информации о состоянии плода на основании данных КТГ следует соблюдать ряд условий.

В антенатальном периоде КТГ целесообразно проводить не ранее чем с 32-й недели беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечнососудистой). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность - покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного - 20-30 мин.

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

Запись осуществляют в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Определенной информативностью в оценке состояния плода во время беременности обладает нестрессовый тест.

В ответ на шевеления или сокращения матки реактивность сердечно-сосудистой системы плода проявляется на записи КТГ в зависимости от его состояния. Патофизиологический смысл нестрессового теста заключается во взаимосвязи между сердечной деятельностью плода и его функциональной активностью, которая отражает состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

На проведение нестрессового теста отводится 20 мин, в течение которых оценивают показатели КТГ. В процессе проведения теста необходимо четко определять эпизоды движений плода, которые регистрируются на ленте кардиомонитора. Двигательная активность плода фиксируется самой беременной или специальным датчиком кардиомонитора.

Реактивным тест считают при наличии:

• базальной ЧСС, соответствующей допустимым пределам;
• двух и более акцелераций не менее чем на 15 уд/мин за 20 мин наблюдения;
• нормальной вариабельности базального ритма.

Реактивный тест свидетельствует о нормальном состоянии плода. Однако даже при таком результате в группе высокого риска по развитию перинатальной патологии нестрессовый тест рекомендуется проводить дважды в неделю.

При отсутствии акцелераций за время наблюдения тест считают нереактивным. В случае регистрации одной акцелераций, снижении вариабельности базального ритма до 5 уд/мин и менее тест считают сомнительным.

Следует принимать во внимание, что появление признаков нереактивного или сомнительного теста может быть вызвано сном плода.

При получении результатов нереактивного теста в ближайшее время необходимо провести эхографическое исследование и допплерографию.

В том случае если результат нестрессового теста сомнительный, следует повторить исследование через несколько часов и дополнить его данными эхографии и допплерографии. Однако реактивный нестрессовый тест не всегда свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Нестрессовый тест позволяет провести только первичную оценку сердечной деятельности плода и выделить группу беременных с высоким перинатальным риском.

Для получения более достоверной информации по данным КТГ нельзя ограничиваться только изолированной оценкой акцелераций, диагностическая и прогностическая значимость которых при определении нормального и патологического состояния реактивности сердечнососудистой системы плода подвергается сомнению.

В качестве расширенной оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода предложено использовать акустическую пробу, при которой изменение частоты сердцебиений в ответ на дозированный звуковой стимул вызывает реакцию систем управления сердечным ритмом плода.

В течение 10 мин проводят запись КТГ и, если за это время не отмечено акцелераций, приступают к выполнению пробы.

В течение 1-2 с подают звуковой сигнал и этот момент отмечают на ленте кардиомонитора. Звуковой сигнал повторяют 3 раза с интервалом в 1 мин.

Тест считают реактивным, если за последующие 10 мин наблюдаются 2 акцелераций. В противном случае тест считают нереактивным.

При визуальной интерпретации кардиотокограмм к нормальным признакам показателей антенатальной КТГ относят:

• базальную ЧСС в пределах 110-160 уд/мин;
• вариабельность базального ритма 6-25 уд/мин;
• отсутствие децелераций или наличие спорадических, неглубоких и коротких децелераций;
• наличие двух и более акцелераций за 20 мин записи.

Отклонение от указанных характеристик изучаемых показателей свидетельствует о нарушении реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Наиболее неблагоприятными признаками, указывающими на нарушения состояния плода, являются следующие изменения на записях КТГ:

• тяжелые вариабельные децелераций с урежением ЧСС до 60-70 уд/мин и продолжающиеся более 60 с в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, стойкой брадикардией и неполным возвращением ЧСС до исходного уровня;
• пролонгированные децелераций;
• глубокие поздние децелераций и их сочетание со снижением вариабельности базального ритма;
• стабильный ритм при повышенной амплитуде осцилляции;
• синусоидальный ритм продолжительностью более 40 % записи;
• трудно интерпретируемый тип ритма.

Как показывают результаты исследований, при гестозе чаще всего патологическим образом изменяется вариабельность базального ритма, вид акцелераций, увеличивается количество и амплитуда децелераций, а их тип изменяется в худшую сторону.

Развитию церебральной ишемии у новорожденных при беременности, осложненной гестозом, чаще всего предшествуют следующие изменения на КТГ: тахикардия более 170 уд/мин; брадикардия ниже ПО уд/мин; синусоидальный тип ритма; перемежающийся тип вариабельности базального ритма; амплитуда осцилляции менее 5 уд/мин; урежение или отсутствие акцелераций; неполное восстановление ритма после акцелераций или децелераций; увеличение количества децелераций и наличие их вариабельных форм, а также высокая их амплитуда; увеличение продолжительности децелераций на 90-100 %; монотонный ритм и трудно интерпретируемые записи.

Некоторые особенности КТГ обусловлены различными по характеру патологическими воздействиями на функцию фетоплацентарной системы в зависимости от осложнений беременности.

Изменения сердечной деятельности плода при длительно протекающей угрозе прерывания беременности чаще всего проявляются на кардиотокограмме продолжительными участками монотонного ритма, уменьшением количества акцелераций, появлением ранних и поздних децелераций.

При перенашивании беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете чаще отмечается брадикардия или тахикардия. При наличии ЗВУР плода обнаружен патологический тип КТГ, характеризующийся появлением различных по продолжительности децелераций, минимальными колебаниями базального ритма, не превышающими 1-5 уд/мин, а также снижением частоты мгновенных осцилляции.

Выявлены некоторые особенности КТГ при поражении центральной нервной системы плода. Снижение вариабельности базального ритма в сочетании с неглубокими вариабельными децелерациями или длительной брадикардией отмечены при анэнцефалии.

Синусоидальный ритм, поздние децелераций в сочетании со снижением вариабельности базального ритма и выраженной брадикардией наблюдаются при тяжелых аномалиях развития центральной нервной системы плода.

Методы интерпретации результатов КТГ

Существует мнение о недостаточной информативности КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует немалое количество ложноположительных результатов в группе с патологическими изменениями на кардиотокограмме при сопоставлении с показателями исхода родов. По другим данным, точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с результатами КТГ более чем в 90 % случаев, что указывает на высокую способность метода в подтверждении нормального состояния плода. Однако это не является признаком недостатка метода КТГ, а всего лишь свидетельствует о низкой информативности различных подходов к анализу кардиотокограммы.

Одним из наиболее актуальных вопросов кардиотокографического мониторинга является интерпретация полученных при исследовании данных. В настоящее время существующие способы оценки состояния плода по данным КТГ можно условно разделить на две группы.

Одну группу составляют методы компьютерной оценки записи КТГ с использованием встроенного в кардиомонитор специального процессора или с применением дополнительной ЭВМ. При этом, как правило, используют дорогостоящую аппаратуру и специально созданные для этой цели компьютерные программы.

Такой способ расшифровки данных КТГ отличается рядом преимуществ: объективностью оценки состояния плода, отсутствием субъективного анализа, уменьшением затрат времени на проведение исследования, исключением влияния фазы сна плода на конечный результат, возможностью сохранения и последующего быстрого воспроизведения записей КТГ и расчетных показателей. Компьютерный анализ КТГ подтверждает, что в прогностическом отношении наиболее информативными являются: базальный ритм и его вариабельность, характеристика акцелераций и децелераций.

Разработанные к настоящему времени системы автоматизированной оценки КТГ разнообразны. Однако из-за высокой стоимости аппаратуры количество исследований с компьютерной обработкой информации ограничено.

Вторую группу представляют наиболее простые, доступные и широко применяемые методы визуального анализа, часто с использованием оценки показателей КТГ в баллах. В настоящее время применяют различные шкалы для оценки антенатальной КТГ. Среди них наиболее распространены шкалы, предложенные W. Fischer и соавт. (1976), Е. С. Готье и соавт. (1982), а также их различные модификации.

В настоящее время определены другие дополнительные параметры КТГ, обладающие высокой диагностической значимостью, которые учтены в новой шкале оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным КТГ (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности

Балл	Базальная ЧСС, уд/мин	Вариабельность базального ритма, уд/мин	Акцелерации	Децелераций
по количеству относительно движения плода и тонуса матки ( n )	по видам	по количеству и типу относительно движения плода и тонуса матки ( n )	по амплитуде, уд/мин
5	110-150	10-25	Акцелерации > n/2 за 40 мин		Отсутствуют или 1-2 за 40 мин	Отсутствуют или до 15
4	151-170	5-9	Акцелерации = n /2 за 40 мин	Высокоамплитудные (> 30 уд/мин)	Децелераций > 2, но < n за 40 мин	15-30
3	> 170	> 25	Акцелерации < n /2 за 40 мин		Децелерации > n за 40 мин	31-45
2	109-101 или базальная ЧСС нестабильная		Акцелерации < n /3 за каждые 40 мин Трудно интерпретируемый тип ритма	Неполное восстановление базального ритма после акцелерации Трудно интерпретируемый тип ритма	Вариабельные децелерации Трудно интерпретируемый тип ритма
1	100-70	<5		Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм)	Монотонный ритм	61-80 Монотонный ритм Неполное восстановление ритма
0	<70	Синусоидальный ритм	Синусоидальный ритм	Синусоидальный ритм	Увеличение продолжительности децелерации на 90-100 % Синусоидальный ритм	Максимальное урежение ЧСС < 70 Амплитуда > 80 Синусоидальный ритм

Использование шкалы (см. табл. 1) основано на том, что реактивность сердечно-сосудистой системы плода оценивают с учетом показателей КТГ, которые характеризуются определенными нормальными и патологическими признаками. Каждый из показателей КТГ оценивают по баллам от 0 до 5, согласно выявленному доминирующему признаку. К доминирующему признаку относят тот, который соответствует наиболее выраженному патологическому изменению данного показателя (наименьший балл).

Полученные баллы суммируют. Результат следует разделить на 6 и при необходимости округлить до целого числа, согласно правилам математики.

Полученный при расчете индекс свидетельствует о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и не является диагнозом:

• 5 баллов - реактивность в пределах нормы (рис. 14);
• 4 балла - начальное нарушение реактивности (рис. 15);
• 3 балла - умеренное нарушение реактивности (рис. 16);
• 2 балла - выраженное нарушение реактивности (рис. 17);
• 1 балл - тяжелое нарушение реактивности (рис. 18);
• 0 баллов - критическое нарушение реактивности (рис. 19).

Результаты оценки данных КТГ с помощью предложенной шкалы четко коррелируют с данными эхографического исследования по выявлению признаков ФПН. Эхографические признаки компенсированной формы ФПН наиболее часто сочетаются с начальным нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода. У беременных с эхографическими признаками субкомпенсированной формы ФПН чаще всего наблюдается умеренное нарушение реактивности. При наличии у беременных эхографических признаков декомпенсированной формы ФПН имеет место выраженное нарушение реактивности. Для беременных с эхографическими признаками критической формы характерным является как выраженное, так и тяжелое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Предложенная шкала оценки КТГ может быть использована как составная часть комплексной диагностики для определения выраженности ФПН только во время беременности.

Следует подчеркнуть, что КТГ представляет собой только дополнительный инструментальный метод диагностики.

Заключение о результатах КТГ позволяет судить только о характере реактивности сердечно-сосудистой системы плода и не является диагнозом.

Результаты однократного исследования дают только косвенное представление о состоянии плода с момента исследования не более чем на сутки. В силу различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода может изменяться и за более короткое время. Степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью ФПН. Однако полученные результаты целесообразно рассматривать во взаимосвязи с различными формами ФПН. Необходимы предварительное эхографическое исследование с функциональной оценкой состояния фетоплацентарного комплекса и допплерография.

Дальнейшее динамическое наблюдение при помощи КТГ должно сопровождаться другими методами комплексной диагностики.

Интранатальная кардиотокография

Интранатальное кардиомониторное наблюдение, являясь одним из наиболее информативных методов диагностики, позволяет контролировать состояние плода в динамике родов и оценивать сократительную деятельности матки. Данные КТГ облегчают оценку эффективности проводимой корригирующей терапии и нередко служат поводом для изменения тактики ведения родов.

В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под кардиомониторным контролем. Особое внимание необходимо уделять преждевременным и запоздалым родам, возбуждению и стимуляции родовой деятельности, родам при тазовом предлежании плода, а также родам при ФПН и мекониальном окрашивании околоплодных вод.

При использовании КТГ в родах изучают те же показатели, что и при беременности. Изменения показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах имеют те же патофизиологические механизмы, что и во время беременности. Характеристика нормальных и патологических признаков этих показателей несколько отличается от антенатальной КТГ.

При физиологическом течении первого периода родов сердечная деятельность плода чаще всего не претерпевает выраженных изменений. К признакам, свидетельствующим о нормальном состоянии плода в первом периоде родов при головном предлежании, относят:

• базальную частоту в пределах от 115 до 160 уд/мин;
• амплитуду осцилляции частоты сердцебиений плода от 10 до 25 уд/мин;
• акцелерации нормального вида с амплитудой до 30 уд/мин в количестве, соответствующем схваткам;
• единичные децелерации с амплитудой до 15 уд/мин или их отсутствие.

Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода.

Изменения показателей КТГ во время родов существенным образом зависят от характера их течения и применяемой терапии.

В первом периоде физиологических родов тахикардия встречается в 3,0-3,4 % анализируемых кардиотокограмм, частота ее возрастает до 5,4- 5,5 % к концу второго периода родов.

При осложненном течении родов тахикардия бывает чаще, что служит одним из признаков гипоксии плода, особенно если она сочетается с поздними децелерациями и снижением вариабельности базального ритма.

Брадикардия у плода при отсутствии аномалий сократительной активности матки имеет преимущественно вагусный механизм. Раздражение центров блуждающего нерва может быть обусловлено компрессией сосудов пуповины или выраженной гипоксией.

При оценке вариабельности базального ритма в родах особое внимание следует уделять появлению осцилляции с амплитудой 5 уд/мин и менее, которые обусловлены гипоксией плода и ацидозом.

Сочетание этого признака с тахикардией, прогрессирующей брадикардией, наличием поздних и вариабельных децелерации с высокой степенью вероятности свидетельствует о страдании плода во время родов.

Следует помнить, что вариабельность базального ритма снижается также и после введения роженице обезболивающих, наркотических, нейролептических и седативных средств.

Сальтаторный, или скачущий, ритм чаще всего указывает на сдавление пуповины и представляет собой компенсаторную реакцию при начальных явлениях гипоксии. Кроме того, увеличение амплитуды осцилляции может возникать при несвоевременном излитии околоплодных вод и маловодий.

Опасность для плода представляет также появление на записи синусоидального ритма.

Начальный этап развития гипоксии плода во время родов нередко влечет за собой уменьшение числа периодических акцелерации, что свидетельствует об угнетении реактивности сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки, а также появление акцелерации измененного вида (многовершинных и с амплитудой более 30 уд/мин).

Как правило, ранние единичные децелерации в первом периоде родов существенно не влияют на состояние плода, и их одинаково часто фиксируют при физиологическом и патологическом течении родов. Однако длительная регистрация ранних децелерации служит одним из первых признаков гипоксии.

Ведущей причиной возникновения ранних децелерации является раздражение ядер блуждающего нерва вследствие кратковременного сдавления головки плода во время схваток.

Морфофункциональные и реологические изменения при ФПН способствуют патологическому повышению сосудистой резистентности, нарушению гемодинамики в межворсинчатом пространстве, что в свою очередь обусловливает уменьшение оксигенации плода. Дополнительным фактором редукции газообмена в родах является снижение МПК и ФПК во время схваток. Именно с этими связано появление поздних и глубоких вариабельных децелерации.

Подобные временные урежения частоты сердцебиений плода, особенно с амплитудой более 45 уд/мин, повторяющиеся с каждой схваткой, являются неблагоприятным прогностическим признаком исхода родов для плода, так как обусловлены выраженной гипоксией и метаболическим ацидозом. Наличие поздних децелерации на протяжении первого периода родов часто предшествует развитию неврологических осложнений у новорожденного.

Во время родов пропорционально тяжести гестоза увеличивается число наблюдений с поздними и вариабельными децелерациями, а также с неполным восстановлением базального ритма после децелерации. Наряду с этим происходит углубление амплитуды децелерации и их продолжительности, а также снижение вариабельности базального ритма, что свидетельствует о неблагополучном состоянии плода.

Негативное прогностическое значение для исхода родов имеет также появление на записи КТГ стабильного ритма.

Результаты КТГ расценивают строго индивидуально только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, проведенных накануне или во время родов.

Наиболее неблагоприятными признаками нарушения состояния плода по данным КТГ во время родов являются:

• тахикардия от 161 до 180 уд/мин и более;
• брадикардия ниже 100 уд/мин;
• синусоидальный тип ритма;
• амплитуда осцилляции менее 5 уд/мин;
• перемежающийся тип вариабельности базального ритма;
• наличие многовершинных акцелераций или комплексов АДА;
• неполное восстановление ритма после акцелераций или децелерации;
• стабильный ритм;
• прогрессирующее увеличение количества и продолжительности децелерации, наличие их поздних и вариабельных форм, а также децелерации с глубокой амплитудой.

Для второго периода родов при головном предлежании характерны определенные особенности КТГ.

При физиологическом течении периода изгнания базальная частота сердцебиений составляет от 110 до 170 уд/мин, а в ответ на каждую потугу допустимы децелерации с амплитудой до 80 уд/мин.

К начальным признакам страдания плода во втором периоде родов относят брадикардию до 90 уд/мин, перемежающийся тип вариабельности базального ритма, поздние и W-образные вариабельные децелерации с амплитудой до 60 уд/мин.

Выраженное нарушение состояния плода сопровождается брадикардией менее чем 90 уд/мин, появлением в ответ на потуги длительных поздних и U-образных вариабельных децелерации.

Особенности интерпретации данных КТГ в первом периоде родов

Учитывая большое количество параметров КТГ и разнообразие их сочетаний, интерпретация полученной записи часто бывает затруднена.

До настоящего времени еще не получили широкого распространения компьютерные программы, позволяющие оценивать данные КТГ в родах в зависимости от их периода и предлежания плода.

Для визуальной оценки возможно использование шкалы балльной оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода в первом периоде родов при головном предлежании, которая представлена в табл. 4.2.

Применение данной шкалы во время родов основано на тех же правилах и принципах, которые были использованы в шкале оценки данных

КТГ во время беременности. Критерии определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах по баллам (от 0 до 5) аналогичны таковым во время беременности:

• 5 баллов - реактивность в пределах нормы;
• 4 балла - начальное нарушение реактивности;
• 3 балла - умеренное нарушение реактивности;
• 2 балла - выраженное нарушение реактивности;
• 1 балл - тяжелое нарушение реактивности;
• 0 баллов - критическое нарушение реактивности.

Данную шкалу целесообразно использовать как составную часть комплексной интранатальной диагностики с учетом результатов исследований, полученных во время беременности.

При выполнении интранатального мониторного контроля следует учитывать и характер родовой деятельности, который существенно влияет на состояние плода. Сократительную активность матки необходимо анализировать во взаимосвязи со скоростью раскрытия маточного зева, продвижением плода, а также с функциональным состоянием шейки матки и длительностью отдельных периодов родов.

Наружный метод КТГ, включающий и запись сократительной активности матки, позволяет определить длительность схваток, их частоту, ритмичность и относительную амплитуду.

При нормальном течении первого периода родов длительность схваток колеблется в среднем от 85 до 93 с.

Частота схваток в активной фазе первого периода родов составляет 3-4 за 10 мин, а частота потуг во втором периоде достигает 5 за 10 мин.

В начале первого периода родов разница интервалов между схватками варьирует в пределах 3 мин и более. Далее схватки становятся более ритмичными и разница интервалов не превышает 1-2 мин. Ритмичность схваток необходимо контролировать в процессе записи каждые 20 мин.

При наружном методе записи возможна также относительная оценка величины маточной активности по амплитуде схваток.

Присущее слабой родовой деятельности отсутствие нарастания частоты и силы схваток сопровождается замедлением или прекращением продвижения предлежащей части плода и открытия шейки матки.

Для дискоординированной родовой деятельности характерно низкоамплитудное повышение тонуса матки в интервалах между схватками или учащение схваток свыше 5 за 10 мин, когда матка не успевает расслабиться в промежутках между сокращениями, а схватки становятся интенсивными, но не ритмичными.

Гиперактивный, дискоординированный характер родовой деятельности, вызывающий глубокие нарушения МПК и ФПК - один из наиболее значимых факторов, приводящих к гипоксии плода и неблагоприятным перинатальным исходам.

Комплексная оценка сократительной деятельности матки и состояния плода при помощи постоянного интранатального мониторного контроля позволяет объективно и быстро выявить возникающие патологические изменения, своевременно начать соответствующую терапию и выбрать правильную тактику ведения родов.

Таблица 4.2. Шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода в первом периоде родов при головном предлежании

Балл	Базальная ЧСС, уд/мин	Вариабельность базального ритма, уд/мин	Акцелерации	Децелерации
n )	по видам	по типу относительно схваток ( n )	по амплитуде, уд/мин
5	115-160	10-25	Периодические, соответствующие n	Нормальный вид, амплитуда до 30 уд/мин	Отсутствуют Ранние 1-2 за 20 мин	Отсутствуют или до 15
4	161-180	5-9	Периодические, не менее n/2; единичные спорадические	Высокоамплитудные (> 30 уд/мин)	Ранние, более двух за 20 мин, но	16-30
3	>180	>25	Периодические, менее n/2; преобладают спорадические	Многовершинные и/или комплексы АДА	Ранние, соответствующие n, или поздние1-2 за 20 мин	31-45
2	114-101 или базальная ЧСС нестабильная	Перемежающийся тип вариабельности базального ритма Трудно интерпретируемый тип ритма	Только спорадические Трудно интерпретируемый тип ритма	Неполное восстановление базального ритма Трудно интерпретируемый тип ритма	Поздние и/или вариабельные более двух за 20 мин Трудно интерпретируемый тип ритма	46-60 или трудно интерпретируемый тип ритма
1	100-70	<5	Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм)	Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм)	Поздние и/или вариабельные, более n Монотонный ритм Неполное восстановление ритма	61-80 или монотонный ритм
0	<70	Синусоидальный ритм	Синусоидальный ритм	Синусоидальный ритм	Увеличение продолжительности децелерации на90-100 % или синусоидальный ритм	Максимальное урежение ЧСС < 70 Амплитуда > 80 Синусоидальный ритм

Неинвазивные методы

1. Ультразвуковое исследование.

Как уже отмечалось, его используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. На ранних сроках беременности (10–14 недель) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а также наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2–3-недельного срока. Наиболее важными признаками патологии плода в данные сроки беременности являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчиково-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца и т. д. Также в первом триместре беременности возможно определение ультразвуковых признаков неблагоприятного исхода беременности (таких как неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности). Такой патологии будут соответствовать раннее прогрессирующее маловодие, раннее многоводие, увеличение размеров желточного мешка, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона. В свою очередь ультразвуковое сканирование, проводимое во втором и третьем триместрах беременности, оценивает темпы и особенности развития плода. Определяются бипариетальный размер, окружность живота, длина бедра, индексы пропорциональности (длина бедра к окружности живота и т. д.), оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. Нередко оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень. Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты. Оцениваются ее степень зрелости, строение, место расположения, гормональный статус фетоплацентарной системы, а также проводится биохимическое исследование его ферментативной активности. Плюс ко всему оцениваются количество и качество околоплодных вод.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Важность пренатальной диагностики сегодня никто не оспаривает. Благодаря современным и прогрессивным методам исследования, стало возможным на ранних этапах выявить те или иные нарушения в развитии плода, вовремя предпринять меры для диагностики и лечения большого количества заболеваний.

Причем большинство исследований проводятся без вреда для здоровья матери и ребенка, не несет в себе угрозы для нормального вынашивания беременности.

Что позволяет выявить пренатальная диагностика

Наверное, ни для кого не секрет, что основные методы пренатальной диагностики сегодня проводятся в отношении каждой беременной.

Причем это не говорит о наличии патологий, ведь даже привычное тоже относится к одному из типов диагностики. Ряд исследований позволяет оценить, как происходит процесс развития и определить пол ребенка.

Последний фактор имеет большое значение при диагностировании ряда заболеваний, которые могут быть переданы только определенному полу ребенка.

Так, мальчики чаще становятся носителями наследственных заболеваний типа болезни Дюшенна, гемофилии, врожденной гиперплазии надпочечников.

Современная пренатальная диагностика - это диагностика, которая позволяет выявить признаки заболеваний, передающихся по наследству, различных патологий и пороков на этапе внутриутробного развития плода.

На основе полученных данных врач составляет картину течения беременности, составляет прогноз родоразрешения, оценивает жизнеспособность плода.

В случае необходимости возможно оказание своевременной неонатальной помощи в виде специального лечения.

Для беременной это может означать, что возможно придется принимать лекарственные препараты и придерживаться определенной диеты, а в период сразу после родов провести оперативное вмешательство для устранения врожденных пороков у новорожденного ребенка.

Для постоянного контроля течения беременности рекомендуется дородовая госпитализация в специализированное отделение патологии.

Процесс родовспоможения, как правило, происходит путем кесарева сечения, для исключения осложнений, которые могут возникнуть во время естественных родов.

Методы пренатальной диагностики

Для врачей очень важна пренатальная диагностика, методы ее применения могут быть различными:

1. Неинвазивные: УЗИ, сортинг фетальных клеток, ДОТ-тест, скрининг на АФП, ХГЧ;
2. Инвазивные: биопсия хориона, кордоцентез, плацентоцентез;
3. Анализ родословной обоих родителей;
4. Генетические анализы будущих родителей.

Поскольку ребенок получает одинаковое количество хромосом от родителей, при проведении генетического анализа участвуют, мама и папа.

Несмотря на то, что оба родителя могут быть абсолютно здоровым в процессе слияния клеток может произойти дисбаланс в перестройке хромосом.

Как следствие, возникает повышенный риск развития патологий, связанных с количеством хромосом.

Генетическое исследование позволяет изучить лейкоцитарный антиген человека. В случае, если он одинаковый или имеет большой процент сходства у обоих родителей, то о нормальном вынашивании беременности говорить крайне сложно.

Организм попросту будет воспринимать плод, как инородное тело и попытается избавиться от него.

Поэтому, проведение генетического исследования крайне важно проводить не только во время беременности, но и в период ее планирования.

Анализ родословной позволяет выявить факторы риска возникновения наследственных заболеваний, вероятность выкидыша или преждевременных родов. Эти данные врач получает исходя из устной беседы с беременной.

Полученные результаты записываются в родословную карту и помогают врачу заранее подготовиться к возможным рискам, связанным с течением беременности и возможными заболеваниями у ребенка.

Инвазивная

Считается, что пренатальная диагностика, инвазивная форма ее проведения, самая опасная, но и в тоже время самая достоверная.

Полученные данные могут явно свидетельствовать о той или иной патологии. Для ее проведения необходимы показания врача, поскольку процедура сопряжена с определенным риском для нормального течения беременности.

Процедуры

До окончания первого триместра беременности (12-ти недель) может быть назначена процедура биопсия хориона.

Она заключается в том, что производится забор образца ткани хориона. В качестве обезболивания используется местная анестезия, но возможно ощущение дискомфорта во время ее проведения.

Рис осложнений после проведения биопсии не более процента. Поэтому стоит придерживаться общих рекомендаций относительно физического и полового покоя.

Допустимо появление кровянистых выделений, незначительных болей в ноге, животе.

Забор пуповинной крови или кордоцентез, проводится после 20-й недели, лучшим периодом считается диапазон с 22-й по 25-ю.

К этому методу инвазивной диагностики прибегают в том случае, если другие оказались мало информативными или имеются определенные показания.

Полученные данные могут позволить выявить до шести тысяч различных заболеваний, в числе которых есть и такие как синдром Дауна, муковисцидоз, дистрофия Дюшшена и другие.

На 15-16 неделе беременности назначают амниоцентез, который позволяет определить зрелость плода, гипоксию, наличие резус-конфликта между ребенком и матерью, а также более 60-ти видов других заболеваний, которые могут перейти по наследству. Процедура относится к низкой степени риска для матери и плода, составляет менее 1%.

Когда процесс формирования плаценты завершается, речь идет о 16-й неделе беременности, возможно проведение плацентоцентеза. Этот метод диагностики позволяет взять пробы клеток плаценты с целью изучения хромосом.

Основное показание для проведения такого исследования является явное отклонение в развитии плода по результатам УЗИ, наследственные заболевания у одного из родителей (муковисцидоз, фенилкетонурия, прием антибиотиков в первые месяцы беременности, рентген исследования, отклонение от нормы в результатах биохимического скрининга.

Обратите внимание!

После проведения такой процедуры возрастает риск попадания инфекции в полость матки, образования гематом, риск прерывания беременности достигает 4%.

Наряду с вышеперечисленными методами инвазивной диагностики выделяют:

• Фетоскопию, которая проводится крайне редко эндоскопическим прибором;
• Везикоцентез, проводимый для забора образца мочи у плода, необходим для определения патологии мочеполовой системы и почек.

Неинвазивная

Чаще всего для определения состояния плода и течения беременности используется неинвазивная пренатальная диагностика. Что такое термин — неинвазивная интересует многих.

Однако тут волноваться не стоит, потому что это ультразвуковое исследование и иммуноферментный анализ крови материнской сыворотки.

Процедуры

УЗИ проводят планово четыре раза за весь срок беременности на: 10-11 неделе, 19-20, 25-26 и 37-38 неделе.

Полученные данные могут наглядно свидетельствовать о развитии плода, наличии отклонений в строении плаценты, качестве околоплодных вод.

Во время первого триместра можно говорить об установлении сердцебиения, положении плода, развитие конечностей.

На втором триместре возможно диагностирование 98% пороков в развитии плода. С помощью УЗИ и допплерографии проводят диагностику работы сердечной мышцы плода, изучают скорость кровообращения.

По полученным результатам можно судить не страдает ли ребенок от гипоксии, как функционирует головной мозг, достаточно ли развита система кровоснабжения.

Во время проведения неинвазивной диагностики производят забор анализа крови у беременной и учитывают показатели альфа-фетопротеина, особенного белка, который вырабатывается эмбрионом. Наряду с ним измеряют такие показатели, как свободный эстриол и уровень ХГЧ.

В случае, если показатели этих анализов отклоняются от нормы, стоит говорить о более серьезных методах, когда пренатальная диагностика наследственных заболеваний оказывается крайне необходимой.

Для ХГЧ допустим рост только в начале беременности, когда происходит интенсивное развитие. Во втором триместре, при проведении очередного скрининга, его рост свидетельствует о вероятной угрозе для жизни плода, отслойке плаценты, задержке в развитии и других патологиях.

Показания для проведения процедуры

Основные причины для назначения инвазивных методов пренатальной диагностики служат следующие показания:

1. Беременной больше 35-ти лет;
2. Возможный резус-конфликт;
3. У одного из родителей имеются наследственные заболевания или генная мутация;
4. Рождение ребенка ранее с моногенными заболеваниями либо с хромосомными отклонениями;
5. Плохие показатели биохимии крови.

Противопоказания

Для проведения инвазивного метода пренатального исследования противопоказаниями служат:

• Угроза невынашивания беременности;
• в полости матки;
• Кровотечение;
• Обострение хронического заболевания;
• Истмико-цервикальная недостаточность;
• Явный спаечный процесс в органах малого таза и др.

Обратите внимание!

Лишь мать может принять решение о дальнейшей судьбе малыша, не имея разрешения или отказа от специализированного вмешательства врач не сможет оказать квалифицированную помощь.

Случаев противопоказания для проведения неинвазивных методов исследования не наблюдается, поскольку они не вредят состоянию матери и плода. Сегодня любой врач скажет, как необходима пренатальная диагностика, ставим диагноз, говорят они, только на основе полученных от исследований данных.

Заключение

Таким образом, когда встречается вопрос: пренатальная диагностика что это такое, можно ответить, что данное исследование позволяет предупредить развитие патологии у плода, отследить функционирование его внутренних органов и общие показатели роста.

В случае обнаружения отклонений врач сможет своевременно принять меры для предупреждения их развития либо вовремя назначить курс лечения для улучшения состояния здоровья еще нерожденного малыша.

Видео: Современные методы пренатальной диагностики