Дальнейшие улучшения взаимодействия лазера с тканями путем оптимизации длин волн, параметров импульсов и систем подведения энергии непременно приведут к появлению новых лазеров с уникальными областями применения. Улучшение этих параметров также уменьшит побочные эффекты лазеров, включая гипопигментацию и рубцевание. Существующие лазерные системы становятся меньше и дешевле, что увеличивает возможности их применения.

Дальнейшее развитие материалов приведет к появлению более универсальных лазеров, которые можно будет переносить из одного места в другое. Более широкая доступность технологии приведет к дальнейшим новациям со стороны врачей, ранее не имевших доступа к определенным типам лазеров. Соединение лазерной технологии с компьютерами, роботами и изобразительными системами, вероятно, станет областью наибольшего прогресса в ближайшем будущем.

Точное и эффективное управление лазерами, использующими эти технологии, не только улучшит результаты, но и уменьшит количество осложнений.
Системы подведения лазерной энергии, увеличивающие скорость, равномерность и универсальность применения лазеров, не только поддерживают разработку новых областей применения, но и делают существующие методики более приемлемыми. В любом случае, многие пациенты, которые ранее имели небольшой выбор лечебных методов, смогут воспользоваться доступной лазерной терапией.

Наконец, будут разработаны новые препараты, подходящие для фотодинамической терапии. Опухоли-мишени с включениями, взаимодействующими с лазерным светом разрушительным для клеток образом, имеют революционный потенциал. На молекулярные маркеры, уникальные для клеток определенной опухоли, с помощью антител могут быть наведены химические соединения со специфическими характеристиками поглощения. Под воздействием лазерного света с определенной длиной волны опухолевые клетки получат смертельный удар с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. При правильном подходе эти же технологии можно будет распространить и на доброкачественные образования.
Ожидается множество волнующих улучшений в клинической практике лицевых пластических хирургов, которые не отстают от достижений в этой области.

ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ Сосудистые образования Сосудистые образования лица и шеи различны по природе и происхождению. Однако они имеют важные сходные характеристики, позволяющие избирательное лечение их лазерами. Лазеры, применяемые для этой цели, могут повреждать измененные сосуды, сохраняя окружающие ткани. Отдельные образования, обсуждаемые здесь, включают образования, называемые «винно-красные пятна», телеангиэктазии и гемангиомы.

Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна)
Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна), правильнее их называть врожденными капиллярными сосудистыми пороками развития, являются часто встречающимися доброкачественными сосудистыми образованиями лица и шеи. Приблизительно 5% капиллярных гемангиом связано с синдромами Sturge-Weber и Klippel- Trenaunay.

В отличие от других типов гемангиом, винно-красные пятна обычно видны с рождения и выглядят как плоские, розово-красные образования.
С возрастом они часто становятся более темными, утолщаются и приобретают бугристую поверхность. С другой стороны, гемангиомы часто подвергаются спонтанной инволюции. Гистологически капиллярные гемангиомы состоят из больших расширенных сосудов, располагающихся в сетчатом слое дермы. В эктазированных сосудах гемангиомы определяется гиперплазия эндотелия. Это гистологически отличает их от винно-красных пятен.

Выбор лазера
Некоторые хирурги использовали для лечения капиллярных гемангиом С02-лазер. Однако для полного удаления сосудов дермы необходимо лазером испарить покрывающие их эпидермис и часть дермы, что может привести к образованию рубцов и гипопигментации. Для лечения капиллярных гемангиом широко использовался аргоновый лазер, так как его сине-зеленый свет с длиной волны 488-514 нм поглощается оксигемоглобином. Описаны разнообразные техники лечения аргоновым лазером, но, независимо от техники, осложнением становилось гипертрофическое рубцевание.

Сообщалось об успешном в различной степени лечении капиллярных гемангиом КТФ и Nd:YAG лазерами.
Лазеры желтой части спектра (лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой; лазер на парах меди; незатухающий лазер на красителе) обеспечили прорыв в лечении капиллярных гемангиом. Функционирование этих лазеров основано на принципе избирательного фототермолиза, который был описан Anderson и Parrish. Этот процесс представляет собой избирательное нагревание расширенных сосудов в образовании кожи путем предпочтительного поглощения света и выработки тепла.

Для достижения абляции капиллярной гемангиомы эктазированный сосуд должен быть нагрет до температуры, достаточно высокой, чтобы повредить эндотелиальную выстилку. Лазеры желтого спектра делают это путем нагревания крови внутри сосуда, затем тепло передается его стенке. Коагуляция только крови внутри сосуда без повреждения стенки сосуда создает условия для реканализации. Целенаправленное подведение тепла к сосуду-мишени и предохранение окружающих тканей достигаются путем использования соответствующей длины волны с учетом времени тепловой релаксации обрабатываемых тканей. Длина волны желтых лазеров находится в диапазоне 577-585 нм.

Длина волны 577 нм точно соответствует третьему пику поглощения оксигемоглобином. По сравнению с длинами волн других лазеров, таких как КТФ или аргоновый, здесь имеется конкурентное снижение поглощения хромофором меланином и меньшее рассеивание в эпидермисе и дерме. Было показано, что лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, при длине волны 585 нм дает большую пенетрацию лазерной энергии без утраты избирательности по отношению к сосудам. Глубокое проникновение позволяет быстрее устранить образование. Лазеры с длиной волны в желтом спектре используют различные механизмы получения адекватного периода тепловой релаксации для расширенных сосудов в капиллярных гемангиомах.

Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, имеет установку импульса в пределах 450 мс; это было рассчитано на средний диаметр сосудов в капиллярных гемангиомах. Лазер на парах меди допускает изменение установок продолжительности импульса и времени между импульсами. Незатухающий лазер на желтом красителе может использоваться с Hexascanner, устройством, которое механически изменяет положение лазерных импульсов внутри шестиугольной площадки. Путем наведения импульсов на не соприкасающиеся зоны ранее обработанной ткани дается время остыть. Лечение Когда для лечения капиллярных гемангиом используется лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, первым шагом является правильное определение количества лазерной энергии, требующейся для данного пациента.

Это делается путем определения эритемного порога чувствительности на нормальной коже ладонной поверхности предплечья. Начиная с 2,0 Дж/см2 и увеличивая энергию по 0,5 Дж/см2 , на кожу воздействуют последовательными импульсами лазерной энергии, пока вся зона пятна не станет эритематозной. Уровень энергии, при котором возникает эритема, является пороговым уровнем для данного пациента. Полученное значение умножается на 1,5 или 2 для получения плотности энергии, требуемой в тестовой области. Затем производится тест путем нанесения 10-20 слегка перекрывающихся пятен на соответствующую область патологического образования.

Тестовая область оценивается через 6 недель после воздействия и производится корректировка установок плотности энергии в зависимости от местной реакции. Любые корки или пузыри показывают, что плотность энергии должна быть уменьшена. Неоднородный характер исчезновения сосудистого пятна показывает, что плотность энергии должна быть увеличена. После определения правильной плотности энергии патологическое образование можно лечить в эстетически значимых областях. У пациентов с более темной кожей может потребоваться увеличение плотности энергии. Образования, захватывающие веки, верхнюю губу, слизистую оболочку и шею, обычно требуют меньше энергии. Область может повторно обрабатываться каждые 6 недель. Количество воздействий, требуемое для устранения капиллярных гемангиом на лице, варьирует в зависимости от размера, цвета и расположения образований.

Сообщалось, что при лечении 35 детей с капиллярными гемангиомами в среднем требовалось 6,5 сеансов лазерного облучения. При использовании для лечения капиллярных гемангиом лазера на парах меди также выполняется тест. Используется размер пятна 100 мкм, а мощность излучаемой энергии зависит от возраста пациентов и типа обрабатываемой гемангиомы. Лазерная энергия применяется хирургом, проходя через лупу с шестикратным увеличением. Для образований, где под увеличением виден питающий сосуд, клиническим признаком завершения процедуры является его исчезновение. Наконечник должен перемещаться с правильной скоростью, которая зависит от мощности энергии.

Для образований, в которых питающий сосуд не определяется, вся область «закрашивается» быстрым перемещением лазера из одной части в другую. Мощность энергии определяет необходимую скорость перемещения лазера. Тестовое пятно оценивается через 6 недель и, в зависимости от его состояния, корректируется мощность. Лечение начинается с точной установки мощности. Обозначаются области площадью 2 см2, и производится обработка образования в пределах определенной области. Техника применения незатухающего лазера на красителе похожа на технику использования лазера на парах меди.

Если используется Hexascanner, не соприкасающиеся зоны образования обрабатываются шестиугольными аппликациями, а промежуточные зоны обрабатываются при последующих визитах. Если Hexascanner недоступен, образования могут лечиться техникой «закатки», завариванием сосуда под увеличением или «закрашиванием» лазером. Техника «закатки» применяется путем нанесения последовательных импульсов лазерной энергии в форме неперекрывающихся окружностей для покрытия области воздействия. Техника заваривания сосуда часто называется австралийским методом и сходна с таковой, описанной для лазера на парах меди.

Отдельные сосуды обрабатываются под шестикратным увеличением. Техника «закрашивания» предусматривает воздействие лазерной энергии на образование до достижения его отбеливания. Эта техника часто удобна при толстых узловых капиллярных гемангиомах или для обработки промежуточных областей, где не видно отдельных сосудов. Лазер должен перемещаться по образованию быстро для предотвращения повреждения дермы и эпидермиса, которое может привести к рубцеванию или нарушениям пигментации.

Телеангиэктазии
Телеангиэктазии на лице - это маленькие расширенные сосуды в дерме. Они представлены различными типами, включая линейные, абортивные, сетчатые, пятнистые и звездчатые. Звездчатые телеангиэктазии часто называются звездчатыми невусами или звездчатыми ангиомами. Это приобретенные сосудистые метки, которые часто появляются на лице у маленьких детей. Звездчатые телеангиэктазии были обнаружены у 47,5% из 1380 здоровых школьников.

Сходные образования были отмечены при беременности. Они обычно появляются во втором триместре и увеличиваются до момента родов. Звездчатые телеангиэктазии беременных сходны с образованиями, обнаруживаемыми у пациентов с заболеваниями печени. Считается, что в их формировании играют роль эстрогены. Телеангиэктатические очаги также отмечены после операций на носу (по поводу ринофимы или после ринопластики). Некоторые пациенты имеют наследственную предрасположенность к развитию телеангиэктазии на лице, и эти образования определяются как идиопатические наследственные телеангиэктазии лица.

Выбор лазера и лечение
Для лечения телеангиэктазии на лице может использоваться лазер на парах меди и незатухающий лазер на желтом красителе; методики лечения сходны. Сосуд обрабатывается вдоль видимого хода лазером с размером пятна, достаточным для облитерации расширенного сосуда (0,1-0,2 мм), до тех пор, пока сосуд не исчезнет. Для минимизации повреждения окружающих нормальных тканей и уменьшения вероятности рубцевания после лечения следует использовать наименьший размер пятна и наименьшую энергию.

Звездчатые телеангиэктазии требуют несколько иной техники: сначала облитерируются радиальные сосуды, от периферии к центру, а затем производится воздействие на больший центральный сосуд. Если для лечения телеангиэктазии на лице используется лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, для лечения отдельных сосудов используется размер пятна 3 мм, а для обработки сосудов с периферической эритемой - размер пятна 5 мм. Области лазерного воздействия размещаются поверх сосуда последовательно или с небольшим перекрытием.

Как и в случае других желтых лазеров, при лечении звездчатых телеангиэктазии сначала обрабатываются радиальные сосуды, от периферии к центру, а затем - центральный сосуд. Плотности энергии, используемые для лечения телеангиэктазии, обычно ниже таковых для лечения капиллярных гемангиом и часто находятся в диапазоне 5,5-6,0 Дж/см2 . Повторная обработка лазером на желтом красителе обычно может быть выполнена безопасно через 6-8 недель после первого сеанса.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), или синдром Osier-Weber, представляет собой наследственное аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся множественными телеангиэктатическими очагами на коже и слизистых оболочках. Наиболее частым симптомом НГТ является носовое кровотечение (эпистаксис) из телеангиэктазии в носу.

Может развиваться кровотечение из очагов на губах, деснах, языке, слизистой оболочке щек или твердого неба. Гистологически выявляются расширенные сосуды с неполноценным мышечным слоем. Пациентов с тяжелыми носовыми кровотечениями можно успешно лечить путем дерматопластики носовой перегородки. Однако могут развиться рецидивные телеангиэктазии по краям лоскута или, в некоторых случаях, в самом лоскуте. Для лечения НГТ предложена эстрогенная терапия. Считается, что она эффективно уменьшает сквамозную метаплазию слизистой оболочки носа и в силу этого сокращает частоту кровотечений.

Выбор лазера
Для фотокоагуляции обнаруживаемых при НГТ очагов в полостях рта и носа применялись С02-лазер, аргоновый лазер, Nd:YAG лазер и КТФ лазер. Углекислотный лазер не идеален для лечения телеангиэктазии, потому что его воздействие поверхностно и испарение слизистой оболочки, покрывающей образование, может привести к возникновению кровотечения. Помимо этого, преимущество направляемых световодами лазеров (аргоновый, Nd:YAG и КТФ) состоит в возможности обрабатывать задние и боковые поверхности полости носа.

Аргоновый и КТФ лазеры с преимущественной абсорбцией оксигемоглобином имеют теоретическое преимущество избирательного воздействия на сосуды. Кроме этого, для использования с КТФ лазером предусмотрены специальные инструменты, облегчающие его применение в узких носовых ходах. Хотя Nd:YAG лазер и не поглощается преимущественно оксигемоглобином, его более глубокое проникновение делает этот лазер чрезвычайно эффективным при коагуляции таких образований.

Лечение Независимо от выбора лазера со световодом, свободный конец фиброволоконного пучка удерживается над поверхностью слизистой оболочки, и отдельные сосуды обрабатываются методом розетки, то есть сначала вокруг центральной части телеангиэктазии в импульсном режиме, а затем - в центральной части, коагулируя ее. При использовании Nd:YAG лазера мощность энергии обычно составляет 10-25 Вт, время экспозиции - 0,5 с.

Для КТФ лазера мощность устанавливается на 6 Вт, время экспозиции - 0,5 с, а луч слегка дефокусируется. Направление лазерного излучения должно быть перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. Это, очевидно, становится труднее сделать, когда образование находится глубоко в полости носа. пределом внешнего воздействия при больших образованиях. В таких случаях даже большие гемангиомы можно лечить путем подведения излучения Nd:YAG лазера внутрь, через световод, введенный пункционно.

Сообщалось о лечении 37 капиллярных и кавернозных гемангиом Nd:YAG лазером с улучшением в 29 случаях. Отмечено только 2 случая рубцевания. О сходной частоте успеха сообщили и другие авторы. Аргоновый и КТФ лазеры имеют преимущество избирательного воздействия, но меньшую глубину проникновения по сравнению с Nd:YAG лазером. Возможность минимизации риска рубцевания дает каждый из лазеров. Иссечение больших гемангиом полости носа и околоносовых пазух облегчается путем использования КТФ или Nd:YAG лазера с контактным наконечником, которые дополняют традиционный хирургический подход.

Гемангиомы
Лечение гемангиом проводилось углекислотным, Nd:YAG, аргоновым и КТФ лазерами. Сосудистая избирательность КТФ и аргонового лазеров улучшает результат фотокоагуляции. Тем не менее, при лечении узловых образований или очагов в слизистой оболочке, когда требуется большая глубина коагуляции, можно использовать Nd:YAG лазер. Максимальное проникновение в ткань составляет 1 см, и это является

Пигментные образования Кожные пигментные образования включают доброкачественные пигментные новообразования и экзогенные пигменты (татуировки). В свою очередь, доброкачественные пигментные новообразования включают лентиго, веснушки, пятна «cafe au lait» («кофе с молоком»), врожденные невусы и меланодермию.

Татуировки могут быть результатом работы профессионала или несчастного случая, как при взрыве или колотой ране. Для удаления пигментных образований используются избирательные и неизбирательные лазеры. Например, неизбирательное испарение лентиго и веснушек производится углекислотным и эрбиевым лазерами. Принцип избирательного фототермолиза диктует разработку ряда лазеров, которые эффективно удаляют пигмент без повреждения окружающих тканей. Механизм разрушения пигмента еще не до конца понятен, но он, вероятно, является сочетанием фотоакустического повреждения клеток путем быстрого нагревания и расширения меланосом, разрушения пигмента, системного фагоцитоза и очищения.

Выбор лазера
Лазеры, воздействующие на пигмент, включают импульсный лазер на красителе (510 нм), лазер на парах меди (511 нм), Nd:YAG модулируемый лазер удвоенной частоты (532 нм), КТФ (532 нм), длинноимпульсный рубиновый модулируемый лазер (694 нм), длинноимпульсный александритовый модулируемый лазер (755 нм) и Nd:YAG модулируемый лазер (1064 нм). Импульсный лазер на красителе с присущей ему малой длиной волны и неглубоким проникновением в ткани великолепно воздействует на пигментные очаги в эпидермисе, такие как лентиго, веснушки и пятна «cafe au lait», но меньше подходит для удаления пигмента из дермы, как при татуировках.

Однако он может эффективно устранять светлые пигменты, красный, пурпурный и оранжевый. Неглубокое проникновение также способствует воздействию на меланосомы, но не на меланоциты, что может частично объяснить частоту рецидивов пятен «cafe au lait», невусов Becker и меланодермии. Рубиновый лазер (694 нм) минимально поглощается гемоглобином, но преимущественно - меланином, и глубже проникает в ткани, что делает его более эффективным в дерме, чем импульсный лазер на красителе.

Рубиновый модулируемый лазер высокоэффективен для удаления непрофессиональных татуировок, умеренно эффективен для удаления черных профессиональных татуировок и малоэффективен для удаления ярко окрашенных профессиональных татуировок. Любительские татуировки лучше реагируют на воздействие, чем профессиональные татуировки, - для их устранения требуется меньшее количество сеансов. Зеленые татуировки реагируют по-разному, тогда как красные татуировки являются наиболее проблемными. В одном исследовании, сравнившем три лазера, было показано, что рубиновый модулируемый лазер наиболее эффективно устраняет черные и синие татуировки, александритовый модулируемый лазер - синие и зеленые, a Nd:YAG модулируемый лазер удвоенной частоты - красные.

Александритовый модулируемый лазер также применим для лечения пигментированных образований. Как и в случае рубинового лазера, большая длина волны (755 нм) позволяет излучению проникать глубже. Лентиго, веснушки и пятна «cafe au lait» могут быть устранены александритовый лазером. Он лучше всего проявляет себя при удалении зеленых татуировок, но менее эффективен при удалении синих, голубых и ярких татуировок. Было показано, что длинноимпульсные рубиновые и александритовые лазеры также эффективны при лечении врожденных невусов, устойчивых к лазерному воздействию.

Область применения Nd:YAG модулируемого лазера может быть расширена путем установки на пути лазерного луча удваивающего кристалла, что приводит к возможности работать с длиной волны 532 нм или 1064 нм, давая клиницисту большую гибкость. Волна с длиной 532 нм хорошо поглощается меланином и гемоглобином, давая возможность лечить как сосудистые, так и пигментные образования. Эпидермальные образования могут осветляться существенно. Пигмент в глубоких слоях дермы может быть удален с помощью Nd:YAG модулируемого лазера при длине волны 1064 нм. Nd:YAG модулируемый лазер устраняет большинство любительских черно-синих татуировок.

Лечение
В общем, поверхностные лентиго и веснушки часто можно устранить за один сеанс. Врожденные невусы; татуировки, проникающие в дерму; меланодермия и пятна «cafc au lait» обычно требуют многих сеансов воздействия и, все-таки, в некоторых случаях могут рецидивировать.

Модулируемые лазеры часто применяются без местной анестезии или после аппликации крема (например, EMLA). При многоцветных татуировках может потребоваться более одного сеанса лечения. Для разрушения некоторых врожденных невусов и татуировочных пигментов могут потребоваться большие интегральные плотности потока. Лечение импульсным лазером на красителе начинается при 2-3 Дж/см2 с размером пятна 5 мм.

Воздействие Nd:YAG модулируемого лазера удвоенной частоты следует начинать с 2-2,5 Дж/см2 при размере пятна 2 мм с частотой 5-10 Гц. Большая плотность потока требуется для красных лазеров - рубиновых и александритовых. Рубиновый лазер использует плотность потока 5-6 Дж/см2 , через шарнирную штангу с пятном 6,5 мм. Для татуировок можно использовать 5-10 Дж/см2. Работу александритовым лазером следует начинать с 6-8 Дж/см2 . Наконец, Nd:YAG модулируемый лазер работает при плотности потока 3-12 Дж/см2 .

Удаление волос
На покупку продукции для удаления с тела нежелательных волос потребителями ежегодно затрачивают более 500 млн долларов США. Их удаление с помощью лазера является новым и эффективным способом. Хотя ни один из апробированных сейчас лазеров не может удалить волосы навсегда, эта процедура в лазерном варианте менее болезненна, чем электроэпиляция, и дает более длительный результат, чем традиционные подходы, включая бритье, применение воска, выщипывание, электролиз и использование депиляторов.

Удаление волос с любой области тела, включая лицо, пах, конечности и подмышки, теперь надежно выполняется с помощью соответствующих лазерных систем и установок. В основе такого удаления волос лежит принцип селективного фототермолиза. Как отмечалось ранее, он подразумевает избирательное поглощение световой энергии волосяными фолликулами при соответствующей энергии и продолжительности импульса, которые равны или меньше времени тепловой релаксации обрабатываемых фолликулов в коже.

При лазерном удалении волос целевым хромофором является пигмент меланин. Лазеры с длиной волны от 690 до 1100 нм находятся в этих пределах. Это красные лазеры (694 нм рубиновый), инфракрасные лазеры (755 нм александритовый, 800 нм диодный, 1064 нм Nd:YAG), и фильтруемая импульсная лампа, дающая спектр интенсивного света с длиной волны 590-1200 нм. Продолжительность импульса также является важным параметром при лазерном удалении волос, то есть для обеспечения существенного нагрева волосяных фолликулов продолжительность импульса должна приближаться к времени тепловой релаксации. В идеале, это происходит без ожога окружающего эпидермиса (который также содержит меланин). В системах лазерной эпиляции используются охлаждающие устройства, уменьшающие сопутствующее тепловое повреждение.

Выбор лазера
Длинноимпульсный рубиновый и александритовый, диодный и Nd:YAG (используемый вместе с углеродной суспензией) являются основными лазерами, применяемыми в настоящее время для удаления волос.

Длинноимпульсный рубиновый лазер испускает свет с длиной волны 694 нм, который сильно поглощается меланином и достаточно глубоко проникает в ткани, чтобы достигать основания волосяных фолликулов. Рядом исследований подтверждены эффективность и безопасность использования систем на основе длинноимпульсных рубиновых лазеров для временного удаления волос и долгосрочного подавления их роста.

Свет длинноимпульсных александритовых лазеров (755 нм) также сильно поглощается меланином. Кроме того, он вызывает избирательный нагрев волосяных фолликулов и адекватное проникновение в ткани, что приводит к эффективному удалению волос. Доступны диодные лазеры, испускающие свет с длиной волны 800 нм. Помимо этого, для эпиляции удобна фильтруемая импульсная лампа, использующая некогерентный спектр света, которая имеет некоторые изменяемые параметры для воздействия на кожу различных типов и цветовых тонов. Система мягкого света, использующая экзогенный хромофор (углеродную суспензию) и Nd:YAG лазер, также эффективно устраняет волосы.

Лечение
В общем, все вышеупомянутые лазеры испускают свет в видимой или околоинфракрасной частях спектра, используя для разрушения волосяных фолликулов его избирательное поглощение меланином. Как было отмечено, продолжительность импульса должна быть меньше или равна времени тепловой релаксации, которое, по подсчетам, составляет примерно 10-100 мс.

При удалении волос обработка максимальными переносимыми дозами излучения приводит к лучшим долгосрочным результатам. Однако, как и при любом лечебном использовании лазера, начальные параметры должны быть умеренными и их увеличение допустимо, если доказана хорошая переносимость пациентом. Наилучшие результаты лазерная эпиляция дает у темноволосых, светлокожих людей. На коже темных тонов при мощности излучения, требуемой для удаления волос, повышается риск возникновения гипопигментации.

Однако наибольшим препятствием для хороших долговременных результатов является сама биология роста волос. Волосы в анафазе чувствительны к лазерному излучению, так как в этой активной фазе они связаны с меланоцитами. В катафазе и телофазе они повреждаются гораздо меньше. В поздних фазах роста волос происходит потеря большей части меланина, на который воздействуют современные лазерные системы. К тому же только часть волосяных фолликулов рассасываются полностью.

Количество волос, находящихся в любой данной фазе, отличается у разных пациентов и в разных анатомических областях. Поэтому для воздействия на все волосы в данной области требуется несколько сеансов. Обработка длинноимпульсными рубиновыми лазерами обычно начинается при излучении 10-20 Дж/см2 или ниже, если лазерная система не имеет охлаждающего механизма в головке, или не используется охлаждающий гель.

Установки для александритового лазера сходные. Фильтруемая импульсная лампа использует программную систему для подбора установок на основании типа кожи пациента и дает излучение 30-65 Дж/см2 . Системы мягкого света используют Nd:YAG лазер при низком уровне энергии для проталкивания в волосяные фолликулы угольного порошка, а затем тот же лазер при более высоком уровне излучения (2-3 Дж/см2) для удаления волос.

Диодный лазер дает излучение 5-40 Дж/см2 на область размером 9 x 9 мм. Охлаждаемая сапфировая линза встроена в наконечник для дополнительной защиты эпидермиса. Для длительного удаления волос у большинства пациентов требуется более одного сеанса обработки, хотя временного удаления можно легко добиться за один сеанс. Обычно для достижения долговременного результата требуется от двух до пяти сеансов, в зависимости от выбранного лазера.

Ринофима
Ринофима - это заболевание носа и кожи средней части лица, которое развивается почти исключительно у мужчин. Оно обычно начинается в среднем возрасте или позднее и характеризуется гиперплазией сальных желез и соединительной ткани. Сообщалось об использовании для лечения ринофимы аргонового лазера; однако большинство лазерных хирургов используют углекислотный лазер, так как он дает явные преимущества.

Возможность точно иссечь и произвести абляцию ринофиматозной ткани позволяет хирургу формировать нос. Интраоперационное кровотечение минимально из-за гемостатических свойств углекислотного лазера. Послеоперационная боль также минимальна, а уход за раной обычно требует только применение антибактериальной мази. Большинство лазерных хирургов использует углекислотный лазер при мощности 5-10 Вт в постоянном режиме. Большие узелки ринофиматозной ткани иссекаются; затем лазер расфокусируется для абляции оставшейся части образования «закрашивающими» движениями. Достижение нужной глубины тканевой абляции может потребовать нескольких энергетических воздействий. Обугленные фрагменты удаляются между каждым воздействием лазерной энергией.

Восстановление поверхности кожи
Восстановление поверхности кожи с помощью лазера дает потенциальные преимущества в виде улучшения управляемости и воспроизводимости по сравнению с традиционными методами химического пилинга и дермабразии. Здесь принцип избирательного фототермолиза использует в качестве хромофора воду как субстрат испарения тонких слоев ткани с минимальной диффузией тепла.

Как было описано ранее, цель должна подвергаться воздействию лазерного света в течение времени, меньшего или равного времени тепловой релаксации. То есть лазеры, используемые для обработки поверхности, должны быть способны выделять достаточное количество энергии в течение короткого времени для достижения испарения за один импульс. Для кожи это примерно 5 Дж/см2 на протяжении менее 1 мс. Пользу от лазерного восстановления поверхности кожи могут получить пациенты с морщинами, старением кожи от светового воздействия (включая актинический кератоз, актинический хейлит и дисхромию) и рубцами после травм, ятрогенных воздействий или угрей. Небольшие области лица можно обрабатывать, не меняя параметров излучения. Лазер также применяется при процедурах, которые требуют деэпителизации лоскута или части лоскута. Некоторые особые клинические применения упомянуты в следующих разделах.

Выбор лазера
Для ремоделирования поверхности кожи предпочтительно использовать углекислотный и эрбиевый лазеры. Оба лазера используют тканевую воду как цель при абляции и конструктивно выдают поток энергии, достаточный для испарения ткани. Хотя взаимодействие лазера с тканью сходно, для восстановления поверхности кожи были разработаны два типа технологий.

Первая представляет собой использование высокоэнергетических короткоимпульсных систем, способных генерировать одиночные импульсы продолжительностью 600 мс с излучением 5-7 Дж/см2, для углекислотного лазера. Термическое повреждение, которое происходит при проведении тепла в окружающие ткани, прямо пропорционально продолжительности времени, в течение которого энергия сообщается ткани. Высокоэнергетические короткоимпульсные системы позволяют проводить абляцию тонких слоев, минимизируя термическое повреждение. Компьютерный генератор рисунка, используемый в системах, создает графические поля диаметром до 19 мм. Отдельные поля суммируют серии коллимированных пучков, которые совмещаются в различной степени для максимизации однородности.

Технология второго типа, обеспечивающая восстановление поверхности кожи, это сканирование. Технология сканирования использует непрерывный лазерный луч с управляемым микропроцессором сканером, который быстро перемещает сфокусированный луч по ткани. Последовательность перемещения спланирована таким образом, чтобы время пребывания в каждой точке было меньше времени тепловой релаксации (симуляция импульса).

Такими системами выдается энергетический поток 5-15 Дж/см2 для углекислотного лазера. Диаметр области сканирования может варьировать от 3 до 16 мм. Для ремоделирования кожной поверхности может использоваться как углекислотный, так и эрбиевый лазер. Различие между ними лежит в биофизике каждого лазера. В отличие от эрбиевого лазера, углекислотный лазер имеет дополнительный термический эффект в основании обрабатываемой раны.

Этот термический эффект дает углекислотному лазеру его характерную способность коагулировать и вызывать перестройку коллагена в дерме. Эрбиевый лазер, который имеет гораздо больший коэффициент поглощения, быстро производит абляцию ткани с очень небольшим термическим эффектом (ободок 20-50 мкм). Гистологически это приводит к меньшему сжатию ткани и более быстрой реэпителизации. Заживление раны после воздействия эрбиевого лазера сходно с заживлением после таких «холодных» техник, как дермабразия. Глубина повреждения ткани близко соответствует глубине абляции, так как термическое повреждение чрезвычайно ограничено. Это ускоряет заживление и уменьшает послеоперационную эритему.

Лечение
Для правильного проведения ремоделирования кожного покрова необходимо дооперационное планирование. Здесь важно все: оттенок и структура кожи, толщина областей ремоделирования, подвергались ли они ранее этой процедуре с помощью лазера или обработки кожи, анамнез инсоляции, использование изотретиноина (например, Accutane) и радиационные воздействия. Дооперационный уход, включая обработку кожи, профилактику герпеса и соответствующее использование местной анестезии, также важен для достижения оптимальных косметических результатов.

Местная анестезия, используемая для этой процедуры, предусматривает использование слабого раствора адреналина (1:200000), так что выраженная вазоконстрикция не скрывает цветовые ориентиры глубины. Хирург должен быть хорошо знаком с характеристиками абляции используемой лазерной системы. Розовый цвет означает удаление эпидермиса, однородный серый вид говорит о сосочковом слое дермы, а цвет желтой замши указывает на сетчатый слой дермы. Эти важные ориентиры могут быть нарушены у лиц, которые ранее подвергались обработке, у пациентов, получавших изотретиноин, или у тех, кто подвергался облучению. Выполняется полная поверхностная лазерная абляция анатомических единиц.

Обычно требуется несколько проходов, в зависимости от степени фотоповреждения и характеристик используемого лазера. В общем, эрбиевый лазер требует больше проходов, чем углекислотный лазер, так как его тканевое действие практически полностью зависит от глубины абляции, а не от термического эффекта. Между проходами остатки ткани полностью удаляются губкой, обильно смоченной физиологическим раствором. Излучение обычно составляет 5-10 Дж/см2 .

Эрбиевый и углекислотный лазеры могут использоваться, дополняя друг друга. Например, эпидермис можно убирать углекислотным лазером, а эрбиевый лазер применяется для тонкого детального формования рубцов. Эта техника сочетает нагревающие свойства углекислотного лазера с удаляющими свойствами эрбиевого лазера. Те же принципы тканевой абляции могут применяться для удаления отдельных очагов фотоповреждения, которые имеют тенденцию к злокачественной трансформации. Актинические хелиты и кератозы являются примерами предраковых дерматозов, развивающихся у пациентов с хронической инсоляцией. Актинический хелит выглядит как поверхностные, молочного или серебряно- серого цвета, часто атрофичные, очаги на нижней губе; также можно обнаружить фокусы отслоения или образования корок.

Испарение этих очагов с помощью углекислотного лазера представляет собой прекрасный лечебный выбор из-за их поверхностного характера и высокого содержания воды. Лазеры постоянного света, используемые для удаления подобных образований, соответствуют таковым, применяемым для иссечения красной каймы губ. Более новые технологии, такие как высокоэнергетический короткоимпульсный углекислотный лазер, соединенный с компьютерным генератором рисунка, и сканирующий непрерывный лазер, ведут к лучшим результатам и улучшают заживление. Полная реэпителизация губ должна происходить менее чем за 4 недели.

Злокачественные новообразования кожи
Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы могут быть иссечены углекислотным лазером, как световым скальпелем. Углекислотный лазер дает ряд четких преимуществ при выполнении иссечений кожных образований на лице. Одним из них является гемостаз. Углекислотный лазер может заваривать кровеносные сосуды до 0,5 мм в диаметре, когда используется в сфокусированном режиме. В расфокусированном режиме он может закрывать даже более крупные сосуды. Другое достоинство углекислотного лазера проявляется при подсечении лоскутов. Так как инструмент не касается кожи, теоретически травма и отек будут меньше. При использовании углекислотного лазера для иссечения закрываются также нервные окончания; это уменьшает послеоперационную боль. Оценка замороженных срезов краев резекции при использовании углекислотного лазера не сложна.

Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия (ФДТ) в настоящее время является разрабатываемым лечебным подходом, сочетающим использование светочувствительных препаратов и лазеров для разрушения немеланомных злокачественных новообразований кожи. Фоточувствительные препараты вводятся внутривенно и захватываются всеми клетками тела, но преимущественно накапливаются в тканях эндотелиальной системы и тканях с быстрым метаболизмом, таких как кожа и новообразования. Примерно через 48-72 ч после введения препаратов они активируются светом лазера.

Лазерная энергия вызывает окислительную фототоксическую реакцию, которая приводит к гибели клеток. Несколько фоточувствительных препаратов были исследованы на способность воздействовать на кожные и внекожные злокачественные новообразования головы и шеи. Большинство работ, выполненных по ФДТ, использовали производное гематопорфирина и его коммерчески доступный препарат Photofrin. Более 20 соединений сейчас находятся в процессе исследования. Многие работы, опубликованные к настоящему времени, устанавливают эффективность ФДТ в лечении пациентов с новообразованиями кожи головы и шеи. Наиболее заметный эффект был получен при базальноклеточных и плоскоклеточных опухолях без глубокой инвазии. Множество новых моделей введения препаратов и комбинаций препарат-лазер являются обещающими с точки зрения лечения различных злокачественных опухолей.

СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
Любая статьяпо лазерной хирургии была бы неполной, если бы не касалась темы безопасности. Лазеры являются потенциально опасными инструментами. Повреждение глаза, кожи, воспламенение эндотрахеальной трубки - вот некоторые проблемы, которые могут возникать во время лазерной хирургии. Понимание причин возникновения этих проблем и способов их предотвращения является необходимым. Повреждение глаз может возникать из-за ожога роговицы или сетчатки. Его может вызывать свет с длиной волны 400-1400 нм, который находится в видимой или околоинфракрасной частях электромагнитного спектра. Это происходит потому, что лазерная энергия фокусируется на сетчатке роговицей и хрусталиком до маленького пятна. Длины лазерных волн менее 400 нм (ультрафиолет) или более 1400 нм (инфракрасная область) вызывают повреждение роговицы. Если повреждение имеет возвратный или хронический характер, может возникнуть катаракта. Глаза пациента, хирурга и персонала операционной в ходе операции должны быть защищены. Если операция производится вблизи глаз пациента, следует использовать протекторы роговицы. Если цель операции не находится в непосредственной близости к глазам, их можно защищать накладками с отражающим материалом, таким как алюминиевая фольга.

При работе с углекислотным лазером на закрытые глаза накладываются влажные накладки и фиксируются пластырем. Хирург и персонал операционной должны надевать защитные очки соответствующего цвета, рекомендованные производителем лазера. Когда в операционной проводится вмешательство с использованием лазера, для предотвращения посещения операционной лицами без защиты глаз на всех входах должны вывешиваться предупреждения. Случайное воздействие на непредусмотренные участки кожи прямого или отраженного лазерного луча является проблемой, которая особенно важна для лицевого пластического хирурга. Ее можно предупредить путем переключения лазера в режим ожидания или полного его выключения в случаях, когда он не используется. Также важно максимально закрыть кожу пациента, кроме области операции, влажным бельем. Во многих ситуациях при выполнении пластических операций на лице кожа пациента размечается ручкой.

Важно понимать, что эти отметки могут изменить поглощение определенных длин волн и нарушить ожидаемый тканевой эффект. Лазерное излучение может применяться поблизости от эндотрахеальной трубки, особенно когда производится лечение околоротовых или внутриротовых образований. Если лазерный луч сталкивается с незащищенной, не устойчивой к лазеру эндотрахеальной трубкой, может произойти ее воспламенение.

Хирург отвечает за то, чтобы во время операции использовалась устойчивая к лазерному воздействию трубка. Газовая смесь, используемая для вентиляции легких, должна содержать минимально возможное количество кислорода в сочетании с гелием. Гелий уменьшает воспламеняемость дыхательной смеси во время анестезии. Необходимо, чтобы каждая клиника, использующая лазеры в хирургических целях, имела комиссию по лазерной безопасности. Эта комиссия отвечает за выработку правил и протоколов выполнения лазерных хирургических вмешательств и устанавливает базовые требования к хирургу для его допуска к лазерной хирургии. Комиссия также отвечает за то, чтобы хирурги, анестезиологи и персонал операционной владели свежей информацией по безопасному использованию лазеров с различной длиной волны.

Практические курсы по лазерной хирургии для отоларингологов/хирургов в области головы и шеи уменьшают частоту осложнений от применения лазеров. Такие же курсы должны проходить все хирурги, планирующие использовать лазеры в своей практике.